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前不久，笔者随“筑医台 2019年医疗考察团”赴美参观学习，与美国医务工作者、医院建筑设计师、大学学者就许多问题展开了讨论，收获良多。本文结合考察过程中的所见所思，着重围绕“中美医疗建筑实践的背景差异”、“以‘循证设计’为主导的设计方法论”两个方面略作探讨。
考察团在纽约长老会大卫 H. 科赫中心合影

中美医疗建筑实践的背景差异
此次美国考察感触最深的就是中美两国医疗建筑实践的背景差异。以往在国内项目的接洽现场，时常会听到“我们要国际高端，要美国标准”云云，部分甲方对“美国标准”十分看重，却说不出其中的门道。中美两国体制不同，人口数量相差较大，在医疗保障制度、就诊模式、门诊量等各方面存在很大差异，国内某些医疗项目不顾实践背景，盲目嫁接“标准”的做法实在不可取。医疗保障制度的差异 美国推行以商业医疗保险为主导的医疗保障制度，保险的运行完全基于自由市场的规则。保险层级一定程度上对应着相应的医院层级，公民购买的保险越高端，享受的医疗服务就越高端。
在美国，公立医院主要保障低收入者的基本医疗需求，而私立医院除提供基本的医疗服务外，还提供较为高端、前沿的医疗服务。不同于国内盈利性私立医院的单一模式，美国的私立医院又细分为盈利性和非盈利性两种。全美综合实力和专科排名靠前的医院大部分为私立非盈利性医院，如此次考察的纽约长老会大卫 H. 科赫中心与 M.D. 安德森癌症中心，前者神经外科排名一直位列全美前五，后者则为全球最好的癌症治疗中心。这些医院的资金来源于社会团体、慈善机构或者个人捐赠，其所有者并非投资人，而是社区或者慈善机构，其盈利所得也并非回报投资人，而是用于社区服务、医疗科研等，是一个基于社会公德的良性循环系统。
纽约长老会大卫 H. 科赫中心沿街外景

我国推行的是社会医疗保障体系，医疗保障的实施是政府计划性的，而非市场性的，这就决定了政府会对医疗资源进行集中性、统一性的管理。公立医院是政府推行医保政策的主体，也是政府扶持建设的主要对象，所以公立医院的整体医疗水平和建设标准要明显优于私立医院。近年来，虽然政府不断鼓励社会资本办医，允许医生多点执业，但是私立医院由于不受医保政策的倾斜，再加上投资方即为医院所有方，大部分决策都是其基于投资回报做出的考量，难免更为功利化。
就医流程的差异 美国实行的是家庭医生责任制和就诊预约制。个人认为，这两项制度是两国医疗建筑布局差异的根本所在，也是我们日后做医疗建筑设计需要思考与对比研究的重点内容。美国的医疗健康理念以“预防”为主，家庭医生责任制围绕家庭保健组织医疗与保险，家庭医生备选名单由保险公司提供，家庭某成员可挑选其中一位，被选中的家庭医生将负责全程跟踪该成员的健康状况，构建该成员的健康档案，包含血型、既往病史、手术史、家族病史等，并对常见病做出诊治，同时，帮助需要转诊的成员预约更为精确的医院诊疗服务。在这个过程中，家庭医生起到了初步诊断和分诊的作用，这与我国有着本质的区别。
M.D. 安德森癌症中心

我国现阶段尚未建立起完善的家庭医生责任制，分级诊疗制度也处于摸索阶段，患者在就诊初期，由于对自身状况及诊治医生不了解，只能通过冗杂、低效、重复率高的检查慢慢梳理病情，而且患者多选择名气较大、等级较高的医疗机构就诊，这就造成部分大医院人满为患。预约制是美国社会共同遵守的行为准则之一，在就诊过程中更是处处遵循，基本上所有的诊疗活动都需要提前预约，由于美国的医生可以多点执业，而患者的预约对象又是医生而非医院，所以这在一定程度上避免了单一医院人满为患的状况。患者到达医院，先到前台办理各种手续，其中最重要的就是填写保险报销资料，诊疗结束后，医疗费用会以保单的形式邮寄到患者手中，整个诊疗过程无直接付费环节，属于先就诊后付费的模式。我们则是先付费后就诊，而后报销的模式，在医院中的任何一项活动，如挂号、检查、住院等都需要在单项诊疗之前结清费用，这就导致患者不断往返于收费处与诊疗空间，造成流线的混乱和拥堵。
美国的家庭医生在患者去医院就诊前，会将患者的身体状况告知预约的医生，该医生在诊治之前已基本掌握了患者的情况。通常，患者的初诊时间一般为45分钟，复诊时间为20分钟，如果患者有需要，可以占用医生更多的时间。这一点在国内是无法想象的，患者大部分的时间都花费在排队、取号、候诊、等待检查与交费上，实际与医生面对面沟通的时间不会超过10分钟。同时，美国施行医药分离制，医院不提供药品售卖服务，患者持医生开具的处方可以到任何药店购药，所以不存在院内划价、排队的流程。
就医流程的差异直接导致了医院布局的差异。以门诊大厅为例，美国的医院没有挂号、收费、取药等窗口，医院的门诊大厅只起组织交通和形象提升的作用，而国内的门诊大厅既是交通厅、形象厅，又是功能厅，尤其是上午集中就诊时段，大量患者涌入大厅，并在其中完成诊疗前的各项流程，很难避免流线交叉，人流拥堵的状况。
纽约长老会大卫 H.科赫中心办理大厅

以“循证设计”为主导的设计方法论
此次考察过程中，笔者还有幸随团拜访了美国健康设计界的两大著名建筑事务所ZGF和EYP，与美国的设计同行进行了深入的交流与研讨，并到“循证设计”的发源地德州 A&M 大学交流参观，对“循证设计”的内容和开展方式有了进一步的理解。
“循证设计”并非简单的寻求证据 “循证设计”创始人，德州 A&M 大学建筑学院教授D·柯克·汉密尔顿（D.Kirk Hamilton) 在2003年给出了“循证设计”的定义 , 即“循证设计”是一个过程 ：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的来自研究和实践的最佳证据，与知情的客户一道，针对每个具体和独特的项目，制定出关键的决策。“循证设计”绝非简单地依靠原有证据照本宣科地进行设计，它是一个重视客户参与度，强调多学科合作，通过知识驱动的模式进行建筑设计的全过程方法论。
中美预约流程对比

“循证设计”的分级 柯克教授将“循证设计”按照实施过程的严谨性分为四级 ：第一级，基于证据并对证据进行批判性解读 ；第二级，对预期结果进行假设，并对假设进行验证和测量 ；第三级，将获得的设计经验进行分享，形成无偏倚的公开报告 ；第四级，将设计成果提交同行评议。他认为达到第二级只能算是践行“循证设计”的最低标准。在HDC（Healthcare DsignExpo&Conference)中文论坛期间，来自HKS的副总裁 Kimberly Monyague 女士介绍了他们最近对芝加哥一家医院急诊中心进行的改造项目，该项目通过对已完成类似项目的经验研究，参照最新研究成果的相关数据，设定出一套完整的预期方案，例如改善患者和家属的就医感受、提高患者就诊的安全性、提升工作人员的工作效率和安全感、保护好患者的隐私等。
针对这套完整的预期方案，团队开展研究性设计，并在设计初稿完成后进行验证工作，比中美预约流程对比如针对就诊空间是否能改善患者及家属的就医感受，他们进行了单个空间的1:1模型搭建，真实感受灯光模拟、噪声控制等设计要素带来的环境改善，确定验证结果合乎假设后，再进一步完成最终的设计成果。
国内某三级甲等医院门诊大厅布置及人流示意图

“循证设计”的逻辑推演及具体的实践步骤 通过对“循证设计”定义和分级的剖析，我们可以总结出这样一条逻辑链 ：在着手设计之前要收集和借鉴可靠的研究成果 - 批判性解读证据对于特定项目的意义 - 形成设计概念 - 建立对预期结果的假设 - 用特定的方法进行测量 -  确定预期结果在实施中是否实现。依据这条逻辑链，我们可以将“循证设计”进一步划分为如下步骤 ：
1. 相信“循证设计”的科学性，并在设计初期与甲方确定是否依据“循证设计”的原则开展工作；
2. 时刻关注最新的可靠研究，并将这些研究和以往的成功项目经验结合，与实际项目进行衔接；
3. 保持批判性思维，对相关研究资料及过往经验进行筛查；
4. 基于筛查后的证据，结合具体项目的实际状况形成设计概念；
5. 对设计概念中的预期目标进行科学性的验证；
6. 项目完成后，请公正且有实力的第三方进行项目后评价（POE)；
7. 将项目经验以论文或者学术报告的形式与业内人员分享，形成日后项目的依据。
考察团在德州 A&M 大学建筑学院考察时，与校方人员合影

“循证设计”改变了以设计师主观观点为设计原则的传统设计模式，这一点对于医疗建筑至关重要。医疗建筑功能、流线、使用人群极为复杂，不是“个人主义”就能理清的。我们平时的设计过程，其实基本停留在柯克教授定义的第一级循证层面，仍缺乏多学科研究证据的收集，以及对证据的批判性解读，很难达到第二层级或者更高层级的要求。要进行更为全面的“循证设计”实践，需要全行业的整体推动，尤其是设计院决策层、业主决策层和相关研究型院校决策层的共同努力，只有营造出良性运转的设计生态，这种科学的设计理念才能真正造福整个行业。