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文/钟涛（成都市第六人民医院金牛院区项目办主任）
顶层规划，是运用系统论的方法，从全局的角度，对某项任务或者某项目的各方面、各层次、各要素统筹规划，以集中有效资源，高效快捷地实现目标。要完成医院建设这样一项浩大、复杂的工程，必须要实现理念一致、功能协调、结构统一、资源共享、部件标准化等，从全局视角出发，对项目的各个层次、要素进行统筹考虑，而这一切都可以通过顶层规划的介入得以确认。 
 
成都市第六人民医院金牛院区建筑模型
 
一、什么是顶层规划
1.顶层规划的基本概念
顶层规划（Top-level planning）原本是一个系统工程学的概念，其字面含义是自高端开始的总体构想，是运用系统论的方法，从全局的角度，对某项任务或者某项目的各方面、各层次、各要素统筹规划，以集中有效资源，高效快捷地实现目标。顶层规划可以对机构未来五年的发展做出系统性的规划，按照“以终为始”的原则，基于对目标市场的理解、对用户需求的把握及对竞争格局的认知，把用户需求描述转换为管理语言，把实现目标的关键要素和主要挑战罗列出来，把潜在的问题和风险预见到，从而根据目标去配置资源，缺什么补什么，倒排时间表，形成一个通俗易懂的“剧本”，然后让各个职能的管理者按照“剧本”上的分工扮演好自己的角色。作为经营管理的指导方针，通过顶层规划这样一个系统性思考的方法论，机构或运营者可以有效地解决错综复杂的市场问题和机构内部的建设/经营管理难题，为机构的健康发展或项目正常推进奠定坚实的基础。
 
2.顶层规划在医院建设中的运用
建筑学中的顶层规划就是一个总体规划的具体化。对于医院建设项目来说，如果光有规划，缺乏具体的实现手段，则在总体规划之下很可能会造成各自为政、分兵把口的局面，造成资源难以共享、信息难以互联互通的后果。医院由许多功能单元组成，可以说是世界上最复杂的公共建筑之一。现代医院更是融入了科研、商业等更加广泛的功能。好的医院应该将功能需求与不同用户的需求结合在一起，这种对多样化功能的需求反映在管理医院建设和运营的法规、规范和监督的广度和特异性上。医院的每一项广泛且不断发展的功能，包括高度复杂的机械、电气和电信系统，都需要医院建设前期在顶层规划阶段，为后期建造预留空间。此外，医院设计与建造也受到场地限制和机会、气候、周围设施、预算和可用技术的影响。所有的医院都应该有一定的共同属性，无论是选址、规模还是预算。
国内现有老旧医院多存在因建设之初顶层规划缺失而造成的后期使用及发展问题。例如，某地区人民医院，因前期顶层规划缺失，医院设计与建造团队没有制定与项目情况相匹配的核心理念，未明确各功能分区的整体关联，建成后发现院区存在交通流线交叉、医疗动线过长、功能用房紧张、医技规模不足及功能划分零散等五大问题，导致无论是从功能使用还是未来的医疗需求都很难满足，极大地限制了医院的运营发展。某地区大型综合医院，在项目筹建之初，对总体规划与预留发展、建筑风格与形体、设计内容与界面、各部分的功能单元与规模，护理单元的规模设想，以及重大医疗设备的投入计划等均未确认，造成项目在装饰阶段的返工，对投资和进度目标造成重大影响，导致项目建设七年，运营后还有很多医疗需求和流程问题没有解决。
由此可见，要完成医院建设这样一项浩大、复杂的工程，必须要实现理念一致、功能协调、结构统一、资源共享、部件标准化等，从全局视角出发，对项目的各个层次、要素进行统筹考虑，而这一切都可以通过顶层规划的介入得以确认。
 
要完成医院建设这样一项浩大、复杂的工程，必须做好顶层规划
 
3.政策支持
2011年公立医院改革试点工作会议上，关于“综合改革”、“顶层规划”的表述成为各界关注的焦点。作为中国医改的主战场以及重要基础，可以说医改各项措施都要通过公立医院这个平台来落实，改革成效也要通过群众在公立医院的就医感受来评价。因此在这样的会议上提出“顶层规划”的概念无疑是医改推进方向的鲜明旗帜。
在医院建设项目中落实顶层规划是未来医改、未来医院建设的必由之路。在今后的新建医院项目中，基于整体统筹的基础所确定的“顶层规划”能够帮助医院把握新时代战略发展机遇，真正建成安全高效人文的未来医院。
 
二、顶层规划在医院建设中的重要作用
在项目启动之初，医院顶层规划应该为医院战略目标的达成服务，即以医院战略为导向的顶层规划。战略目标与顶层规划存在着相辅相成的关联，解决顶层问题要考虑战略需求，顶层的调整与安排同时又影响着战略规划的思维模式和假定条件。
成都市第六人民医院金牛院区在项目前期即确立了“承载医院未来发展使命，契合成都城市总体医疗布局，建立集基础诊疗、区域急救、疑难重症诊疗、科研教学于一体的高水平、现代化、创新型综合诊疗平台”的总体战略目标，以此为导向，项目希望缓解成都市医疗资源分布不均衡的现状，尤其是肿瘤疾病诊疗的区域短板，打造神经疾病、心血管疾病、肿瘤疾病三类高技术临床疾病特色诊疗技术，同时补齐成都西北部大型综合医院缺位，担任周边区域急诊急救任务与周边区域基本医疗保健任务，规划“一院三区”的发展布局。
 
“大专科，小综合”的布局模式
 
因此，在顶层规划阶段，本项目即按照规划布局确立“大专科，小综合”模式，按照重点打造的几项高技术临床疾病诊疗特色，确立胸痛中心、卒中中心、肿瘤中心三大中心建设；兼顾区域急诊急救功能，应对成都市人口老龄化带来的疾病趋势，弥补西北部区域对高精尖医疗技术的缺位。同时，针对医院自身发展，医院管理者在顶层规划阶段确认采用国际上流行的疾病系统诊疗模式，形成独立医疗闭环，便捷服务病人的同时结合学科交叉诊疗，形成MDT诊疗模式，提升医疗质量，提高患者满意程度，加快学科发展；此外，我们将结合未来医院智慧化发展，将先进的智能科技与信息化技术融入医院。同时重视医学人文关怀与绿色节能思路，将配套服务等功能空间带入医院，打造成都市内最好的创新型现代化特色综合医院之一。
顶层规划在项目建设的各阶段成为原则上的指导准则与工作方针，可以说项目建设的各阶段是将顶层规划逐步深化及落实的过程。
 
1.报规审批阶段
在报规审批阶段，顶层规划成为循证设计的基础与依据。基于项目“承载医院未来发展使命，契合成都城市总体医疗布局”的总体战略定位及“大专科，小综合”的顶层规划，本项目承建团队对成都市区域现状、金牛区区域现状开展循证研究，深入剖析《成都市城市总体规划（2016-2030年）》、《成都市紧急医学救援体系建设三年行动计划》、《成都市医学重点学科（实验室）及重点专科建设实施方案》（成卫计办[2018]35号）等相关政策背景，最终提出重点打造心脑血管中心、肿瘤中心、微创介入治疗中心，设置分级诊疗远程会诊中心；设置临床试验诊断学相关实验室；并设置心脑血管疾病中心、肿瘤中心。
 
项目装修效果图
 
针对医院在自身发展方面的顶层规划需求，现有条件下老院区建筑规已经模不能满足三级甲等综合医院承受的服务能力需求；无法优化学科布局，重点学科和特色专科建设没有足够的空间，难以吸引和留住高端人才；同时缺乏必要的教学用房和实践技能培训用房，无法达到学科发展预期。通过专业医疗工艺设计机构与承建单位的紧密配合，以政策规范及实地调研的反复论证为基础，我们最终得出《医疗设置规划书》和《房间面积分配表》两大依据，为项目报规审批提供充分论证。顶层规划阶段在此阶段，帮助承建方团队全面了解医院规模、功能定位、专业水平、核心科室、就医环境等内容，通过量化指标准确把握医院的体量关系。特别是医疗模式的确定, 要明确医院的定位、特长，并考虑未来发展的趋势。
 
2.医院建筑设计阶段
（1）最大限度地优化建筑设计
在整个医院建筑中，以门急诊、住院、医技构成的医疗部分占主体，其布局最为复杂亦最能反映医院特征，故多以此作为医院布局分类考虑的主要对象。若无顶层规划的指导，建筑设计单位仅凭设计师个人喜好设计建筑布局模式、院方仅凭感觉选择布局模式，将造成后期使用的诸多问题，甚至造成院感难以通过审批的问题。因此，医院建筑布局模式必须由顶层规划明确医院未来发展特征，再进行相应规划。
按照本项目顶层规划布局，配套“一院三区”运行的行政中心、学术会议交流中心、科研中心、临床检验中心、消毒供应中心等，承建团队共设计了六种布局模式，包括单中心双塔楼、平台+双中心、地标强化、双护理单元等。在此基础上我们深化了基于医学人文关怀与绿色节能的顶层规划，从节能环保、医疗流程、病员体验及人文关怀等角度选取了双护理单元的综合医疗模式布局。将纯粹的设计贯穿始终，强调绿色医院，高效医院，人文医院的概念，运用纯白外墙与绿植屋顶一起营造纯粹的医疗建筑，符合公众认知契合感受。
 

项目建筑布局模式选型
 
（2）细化建筑设计规划条件
顶层规划的侧重不同，建筑设计规划条件需要了解医疗和护理工作要求也不尽相同。比如针对患者端口，本项目为公立综合医院，“以病人及疾病为中心”是本项目重要的顶层规划理念，因此在建筑设计规划条件阶段，我们需要解决如何让患者便捷地找到目标科室的问题。因为门诊患者看病就需要跑遍挂号收费处、门诊诊室、医技检查室、药房等多处地方。而病人往往对医院的功能分布并不熟悉，因此医院建筑设计规划条件应该遵循流线简单便捷的基本原则，辅以清晰的指引标识，使各功能科室易于寻找，并营造有方向感的公共空间。
此外，针对顶层规划中关于学科布置、功能组团等方面的要求，承建团队需要完成建筑设备概念方案、扩建可能性、确定分期建设步骤、投资估算；评估不同的比较规划条件；用图纸形式辅以文字说明归纳性、简明表示目标规划条件。
 
项目综合技术经济指标
 
（3）避免后期反复修改
传统医院建设项目中，顶层规划环节缺失会导致医院战略发展目标不明确，医院中长期发展是综合医院、专科医院还是医养结合型机构，医院主要设置哪些科室，每个科室的功能要求。发展定位不明确往往使建筑技术人员无法规划，或提供的规划方案不能满足实际需求导致盲目高估或低估造成使用障碍。此后的环节如前期策划阶段，可能造成设计任务书依据不明确，临床与建设人员未深刻考察、讨论、论证，往往只明确一个总的建设规模、床位数等指标作为设计委托，导致不断调整规划布局、平面布置方案，无法达到预期目标，甚至在施工过程中反复调整，时常发生建设完成即改造开始的局面。因此，科学的顶层规划可以避免建筑方案在后期反复修改。
 
3.医院建造阶段
（1）缩短工期、节约成本
在医院正式施工建造阶段，若无统一顶层规划的指导，容易出现建设主体彼此分割的问题。主要体现在设计、施工分割，设计院只对图纸负责，施工只管按图施工，业主无法以统一的标准要求两个主体。设计师的理念无法贯穿于施工单位，双方沟通成本高，甚至工期由此增加；规划、建筑、景观、装饰设计理念无法统一，对项目理解不一，缺少项目设计和项目区域工程建设总体规划，公共资源配置不均衡，重复浪费。
 
本项目的承建团队对于开发过程中出现的问题，采用多方联合会议讨论的方法进行全面分析、比较、论证。采用合理、可行、高效的运作和管理模式，提升项目整体效益。以项目总承包的形式在项目立项后认真组织实施，建立了严格的项目责任制，根据顶层规划审定的建设规模和投资水平，使施工单位与设计单位工作面板有机融合、快速接洽，大大节约了建设过程中的沟通成本，使医院建设工作顺利推进，在确保项目安全推进的情况下节约工期。
 
项目全景
 
（2）实现工程一体化管理、确保工程质量
传统医院项目建设过程中，施工总包单位进场较早，专业分包单位进场较晚，为追求施工进度，前期进场施工单位往往未与专业分包单位进行有效对接便仓促施工，导致施工质量不能满足科室要求。除此之外，专业从事医院建设的施工单位相对较少，很难在项目建设前期对医院建设施工过程起到一个统筹的作用。为确保顶层规划在各工作界面中得以明确与落实，本项目引进BIM技术中的整体化管理理念，整合各方工作面板，辅助监理单位进行全面监督，建设各方通过整合面板保证本专业建设内容与其他专业的匹配度与融合度。
 
4.医院后期运营阶段
（1）预留后期发展空间
基于本项目“国际化、人文化、智慧型、创新型现代化”医院的顶层规划，通过对地区及医院现状的调研论证，本项目在医疗工艺流程设计阶段引入手术行为管理系统，同时加快AI智能化系统的引入。前期针对老院区的调研中显示缺乏必要的教学用房和实践技能培训用房，无法达到学科发展预期，无法达到科研教学一体化的顶层规划预期，因此承建团队在与设计单位管理层反复探讨后预留临床技能培训中心面积，以符合顶层规划需要。
（2）确保安全高效的医疗流程与高质量医院建筑
古罗马建筑师维特鲁特的建筑三要素是“美观、兼顾、实用”。而优秀的医疗建筑应该在此基础上强调“安全”与“高效”两个要素。所以，医院真正的核心在于其医疗工艺流程的合理程度。本项目将顶层规划融入建筑设计与工艺设计，确保理念从内到外得以有效贯彻。同时将习以为常的事情经过精心准备，巧妙融入方案之中，即是人性化设计的体现。
屋顶花园平面布局
 
三、如何进行医院建设顶层规划
1.融入国家政策层面的顶层规划
政策法规永远是未来医院建设的风向标。2009年国务院发布的新医改方案中就提出：逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实施监管的医药卫生信息系统。因此我院建设项目在顶层规划中就有机融入了国家政策导向，医疗信息化的发展完全按照该要求在逐步落实，我院建筑设计理念朝着标准化、集成化、智能化、移动化和区域化方向发展。
比如，设置急诊急救区与门诊大厅、医院前区广场相连。步行人流直接被划为急性病人与普通病人，分类进入两个区域。而在此标高上车辆则是直接平进院区，在接驳区下客后或进入后端停车区，或调头离开院区，实现先进的交通接驳方式。而在人流在通过接驳区上至二层医疗街，通过自助挂号后通向门诊区。在门诊大厅一侧，车辆的平层进入决定了人员正确的到达方式。车辆到达接驳区后，患者可通过自动扶梯与无障碍电梯前往各科室。而步行进入的人群则将进入门诊大厅进行集散。
 交通接驳区
 
在未来，门诊大厅的挂号、收费功能将会被信息化、智能化的就诊模式所代替，手机终端的APP和自助挂号机、刷卡机将大规模取代传统窗口。而门诊大厅将作为一个具有仪式感的人员集散空间，提供如商业保险、银行、大堂水吧等综合服务，大厅将成为来到医院欢迎的象征。
大厅装修效果
 
2.落实医疗工艺流程设计
（1）医疗工艺前期策划
前期策划阶段主要是医院的投资者和管理者一同规划医院的医疗设施，而每家医院都有不同的侧重，医院的定位也不相同，所以顶层规划在这个阶段需要首先完成《医疗设置规划书》和《房间面积分配表》。
本项目承建团队通过与院方管理者及医护人员反复探讨协商，最终在《房间面积分配表》中计算出了每一个房间的净面积，同时，为了满足顶层规划中智能科技与信息化技术的要求，调整了信息科的组团位置，并增加了备用机房。在医技等科室计算中，充分考虑若干年后的发展空间，增加了检验科的面积。通过《房间面积分配表》，项目建设整合了各功能组团和分区的面积，并以此为依据，准确地确定了建筑各部分的体量关系。
《医疗设置规划书》（部分）
 
现代医院的设计中，形式始终应该追随功能。医院建设不要只顾外观是否漂亮，而应该首考虑顶层规划，在前期做好工艺设计准备工作。反复评估拟建建筑面积和科室设置之间的关系，研究分栋、分区及各组团的联系，确保《医疗设置规划书》和《房间面积分配表》落地。
（2）医疗工艺流程设计
医院工艺设计是医疗系统构成、功能、医疗工艺流程及相关工艺条件、技术指标及参数的总称。医院工艺设计围绕效率、安全、经营、功能、发展，全面综合考虑医院的各方面需求，在工艺设计中浓缩体现医疗机构进行医疗救治服务时的优化流程，与自身成长发展的全局统筹。
医疗工艺流程设计能够将医院顶层规划转化为建筑设计语言，通过医疗工艺流程设计将顶层规划体现在图纸规划中，分别在总体医疗行为、部门行为和人员行为三个层面上进行系统的规划梳理，以辅助整个医院建筑设计，从而合理完成越来越大建筑体量的医院规划，并日益提高患者就医体验。
本项目建设团队引入香港澳华医疗产业集团作为专业医疗工艺流程设计机构，在完成对我院信息科、护理科、院感科等科室反复沟通、采集意见之后，梳理项目情况与项目建设中遇到的难题，与施工图专业持续配合，实时调整更新工艺图纸，最终提出本项目最优工艺流程方案，解决了相关科室面积、功能配置，门急诊及护理单元内部流程问题。比如基于“三大中心”建设的顶层规划，在心血管疾病中心、脑血管疾病中心增设慢病管理护理门诊；肿瘤疾病中心增设PICC；综合门诊增设伤口中心，临近糖尿病、外科门诊，以满足“大专科、小综合”的顶层规划。
 
功能布局调整对比
 
（3）专项工程配合
医用专项系统是医院建筑特有工艺系统的统称叫法，根据各系统的不同使用功能和特点，按照国家现行有关标准，以及根据国内不同专科、综合医院的项目管理案例经验和总结，目前医用专项设计主要分为：医用净化系统、医用气体系统、医用纯水系统、物流传输系统、污水处理系统、辐射防护工程、智能污物收集系统、实验室工艺系统等八大专项系统，很多人认为专项工程可以放到后期的施工图纸中解决，事实上专项工程改变了医疗的规划与医疗的流程。比如，物流系统采用什么样的物流设施、设备和手段，都会影响医疗管理和医疗流程的各个环节，也影响整个医院的建筑形式和面积。因此，在顶层规划阶段，我们需要通过仔细论证，确认专项系统的选型等相关内容。
本项目基于战略发展需求及项目情况调研，医院管理者在顶层规划阶段确认采用国际上流行的疾病系统诊疗模式，形成独立医疗闭环，同时结合未来医院智慧化、绿色发展目标，将先进的智能科技与信息化技术融入医院，因此在前期医院管理层结合国内大型医院关于专项选型和医院的现状及未来发展，选定预留气动物流系统，既确保后期的发展空间，也控制好了项目总投资。
 
医院气动物流系统示意
 
四、结论
纵观本项目的建设过程，我们可以发现，通过顶层规划在项目建设各阶段的落实与深化，项目进展顺利，选址合理，规模适度，建设条件具备，资金运筹有方，项目管理能力与抗风险能力都较强，社会及经济效益俱佳。落实本项目顶层规划内容，将有利于市级医院基础设施和能力建设，提高医疗综合服务能力，完善成都市15 分钟健康圈；解决市六医院发展受限的问题，有利于进一步改善现有医疗环境，扩大优质医疗服务辐射范围，拓展学科建设，提升区域医疗救治的综合服务能力；解决市十一医院迫在眉睫的北改迁建、过渡安置问题，有利于“北改”的推进，同时，稳定了市十一医院职工队伍，避免人员的流失；更好地满足人民群众多元化、多层次的医疗服务需求，提升人民群众看病就医获得感、幸福感和安全感。
 
项目半鸟瞰效果图
 
顶层规划的介入能够帮助医院建设项目在报规审批阶段切实开展循证设计，为报规审批工作开展提供充分依据；在医院建筑设计阶段能够最大限度优化建筑选型设计、细化建筑规划条件，避免因顶层规划不明确而造成的反复修改。在医院建造阶段，顶层规划帮助建设管理团队明确管理目标，实现工程一体化管理，节约工期及成本、确保工程安全高效。在医院后期运营阶段，能够提前预留后期发展空间，确保安全高效的医疗流程与高质量医院建筑。
医院建设项目阶段的顶层规划有三大要素，一是遵循麦肯锡金字塔原则，顶端提出宏观定位需求，具体细化至各个分项落地；二是整体关联性，顶层规划强调设计对象内部要素之间围绕核心理念和项目目标所形成的关联、匹配与有机衔接；三是实际可操作性，设计的基本要求是表述简洁明确，设计成果具备可实践性，因此顶层规划成果应是可实施、可操作性的。