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文/本刊记者 胡冰（根据“第三届中国医疗建筑设计师年会”论坛发言整理）

主持嘉宾：
胡道涛  中国医学科学院阜外医院项目建设办公室主任
对话嘉宾：
马剡芳  首都医科大学附属北京地坛医院医务处处长
应娇茜  北京中日友好医院医务处处长 
张海霞  首都医科大学附属北京地坛医院护理部副主任 
王灏霖  清华大学建筑设计研究院有限公司医疗分院医疗工艺中心主任
董永青  北京睿勤永尚建设顾问有限公司董事长 

主持嘉宾：胡道涛
 
用空间设计提高急诊科服务效率
胡道涛：今天我们要对话的课题是急诊科与ICU的建设问题，主要围绕空间流程设计及效率展开。面对广大的设计师，我想知道，作为传染病医院职能部门的负责人，马处长对ICU与急诊的空间设计有着怎样的思考与建议？
对话嘉宾：马剡芳 
马剡芳：在成为医务处处长之前，我从事了27年的急诊工作，站在急诊科主任的角度，我认为急诊科永远处于少一张床的状态，所以我希望急诊科建得越大约好。而转至医务处后，我的观念发生了转变，我逐渐认识到医院的规划建设要与城市的规划建设相结合，不同等级、不同功能的医院其比例该如何配置要结合城市发展需求，而且医院的建设是有标准的，其整体的建筑面积与资源的配置也都是有限的，如果急诊科规划过大，将会影响医院的整体运行，无法保证医院的抢救水平及效率。
而急诊科空间如何设计可以提高服务效率，我认为这确实是一个难题，这需要需要设计者、管理者与使用者跨界合作或许才能解决。 
针对ICU的设计，我也有自己的困惑，北京地坛医院作为传染病医院，其ICU设置了20张床位，针对此次疫情，其中8张床位进行了负压隔离设计，而此8张床位一经征用，考虑到传染风险，另外12张床位就无法使用。针对此种情况，我想知道面临重大疫情，8张床位的设计是否够用，如果不够用，那医院应该如何规划、怎样运行才可保证救治效率。我的想法是，我们不能因为疫情就盲目扩大，而应冷静理智地对待，要看它真正需要多少。
    
流程设计不可忽视人性化细节
胡道涛：我们在医院的建设或运行过程中确实会碰到这种情况，其实，不管有没有疫情，急诊与ICU的床位都是很紧张的。作为大型综合医院，急诊与ICU的空间一定会受到建设规模及相关标准的限制，所以，我们在考虑综合医院建设的时候，不能仅站在局部去考虑，而是需要冷静、理智地去衡量整个医院急诊与ICU的设置。作为中日友好医院的医务处处长，不知应处对医院建筑、对急诊与ICU的设计有怎样的建议？
对话嘉宾：应娇茜
应娇茜：我想通过我的履历来回答这个问题，我曾经做过三年的内科医生、三年的外科医生、十年的急诊科医生，这16年来，我一直从事临床一线的工作，这为此后我开展医务处工作打下了非常好的临床流程管控的基础。 
从医生的角度看建筑，我对医院的认识首先体现在建筑外观上，而我国公立医院的建筑外观给我的第一直观感受却是不美的，民营医院略好一些。诚如习大大所说，我们当下社会发展的主要目标是要解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。这种对美好事物的追求体现在医疗建筑上，我认为首先就要解决“美”的感受问题。从事临床工作期间，我曾去过国外许多医院考察，其中，新加坡与日本的医疗建筑与城市的融合给我留下了很深的印象，非常值得我们借鉴学习。
其次，进入医院，我会更多地从实用性的角度看医院建筑。作为使用者，我们医生处于医院使用的末端，在使用过程中，我们会发现某些设计并不符合医疗流程，此种情况下，为保证使用，设计会再次“添砖加瓦”，随着时间的推移，很多医院的建筑设计就逐渐丧失了原来的初衷与好意。这就要求，建筑师在进行流程设计时需要跟我们这些使用人员进行很好的交流，要有在早期源头介入的意识，不要怕麻烦。同时，这种交流也并不是短暂的而是持续的，可能持续五年、十年乃至二十年，因为建筑是不会在短时间内更换的，这种交流也是需要不断跟进的。
再次，就是关于医院的人性化设计。医院人性化服务的对象并不是医生而是患者，让患者使用舒服才是医院建筑最高级的追求目标。以疫情期间的患者就诊来说，当患者在寒冷天气中瑟瑟发抖打开健康宝或是扫描医院就诊流程码的时候，就要引起我们医院流程管理者以及建筑设计师的重视了。
基于这种理念，我推荐大家了解一下广州的城市经典设计——骑楼，因为南方多暴雨，骑楼为方便行人采取了建筑物底层沿街面后退且留出公共人行空间的特殊设计，虽然这种设计令骑楼失去了一些建筑面积，但对整个社会来讲，这种建筑却蕴含着对人的关怀。
由此及彼，我在想，我们的医院建筑在设计或改造时是不是也可以“留白”，为可能出现的突发公共事件预留一块区域，方便医院做应急之用，让患者得到及时、合理的救治。
事实上，你会发现，中日友好医院急诊部门用的可拆卸式挡板就是当年日本设计师为应对战争等突发事件而设计的，因此，在医院急诊进行改扩建的时候，我仍建议采取这种设计。
而站在医务处长的角度看医院医疗流程设计，我通常会关注以下几个方面：
关于急诊，作为医院的核心业务部门，医院的急诊业务特点是“急”，所以进行设计时，一定要从患者“急”的角度出发。另外，不可忽略关于细节的设计，在此，举一个小的例子，早年我曾去过英国的一家私立医院考察，我注意到这家医院在急诊设计了一间非常好的浴室，后经讨教得知，原来这间浴室是面向两类人群的：一是流浪汉，一是被特殊物质污染的人群。该浴室的设计照顾了弱势群体及特殊人群的需求，这令我非常感动，我们国内医院的急诊科也可以借鉴。
关于手术室，在以往的经历中，我发现，设计师在进行手术室设计时更多地考虑了手术室的洁净度要求，但忽略了与其相关的用电、空调、出风口、进风口的问题，而这关系着手术伤口的感染率，影响着医院的医疗质量。因此，我觉得在这个过程中，跨专业的学习是十分有必要的。   
关于ICU，我们最担心发生交叉感染，因此，如何避免交叉感染是设计师需要重点考虑的。此外，与医院气体相关的设计也要引起足够重视，因为这里面存在较大的安全隐患。
综上，我认为医疗建筑学是一门非常大的学问，需要仰赖我们各方的专业与努力，只有这样我们才可能真正实现以患者为中心，做到对他们的健康负责，给他们带来幸福感。
 
建筑师要研究护理学、医技工程学等跨学科知识  
胡道涛：针对业主方提到的“美”“功能需求”“人性化”“留白”以及“急”的问题，不知作为设计方——来自清华大学建筑设计院医疗分院的王灏霖主任，您是怎么看待的呢？
对话嘉宾：王灏霖
王灏霖：首先对应老师的讲话感触特别深，对我们建筑师来讲，有醍醐灌顶，甚至是警示的作用。作为一个医疗建筑师确实不能只做纯粹的建筑师，也要懂得护理学、医技工程学等相关知识。
谈到今天的主题，要进行急诊与ICU的设计，我认为，首先需要了解医疗的流程，这是最主要的。比如急诊，作为一种行之有效、非常便捷的紧急救助手段，它在全世界都是一项非常重要的医疗服务，它可分为两大体系：一种是以英美为代表的海洋系，将急诊分为四个阶段，即接收、评估、稳定、管理。另一种是以德法中俄为代表的大陆系，也将急诊分为四个阶段，即紧急救助、院内救助、护送运输、其他服务。当你对急诊阶段的医疗服务有所了解后，你才会慢慢明白急诊的医疗流程。
而要设计一个好的急诊与ICU，首先就要了解所处环境中医生与患者的状态，从患者的角度看急诊，急诊比较拥挤，环境嘈杂，而从医生的角度看急诊，则是工作量巨大。这也回应着应老师提到的人性化设计的问题，人性化对于建筑师来说有两个对象，分别是患者与医生，针对患者，我们的设计是提供便捷有效的服务的过程，针对医生，则是提供舒适安全的环境的过程。
其次，是数据的采集问题，通过数据采集得出结论后，从循证设计的角度进行设计。当设计师设计医院时不再通过拍脑门、凭经验或听医院的吐槽抱怨，这其中依赖的肯定的是大量的数据采集。    
再次，是功能布局的问题。急诊的几大布局我们都清楚，但今年的疫情对急诊与ICU提了平战结合的要求。我们在今年也接到一些改造需求，多是医院此前未考虑到，遇疫情进行的紧急改造，当时较多遵循“三区两通道”的设计，这种设计是比较有效的，但我也赞同只要符合医疗流程，可保护医护人员的安全，不一定非得是“三区两通道”的设计。
最后说一下针对安全的设计，为保护医护安全，除了无死角监控外，我认为设计双通道是十分必要的，同时，也要将此种保护设计得更加人性化。
   
 ICU设计要重视便捷与安全性   
胡道涛：通过以上诸位老师的发言，我们可以认识到：第一，沟通很重要，无论是设计师还是基建处长，始终不能放弃与临床一线、职能部门的沟通，只有沟通才能理解他们对功能、流程、布局的需求。第二，复合型的人才很重要，在十几年医院建设过程当中，我越发觉得设计师仅懂建筑是远远不够的，还要懂医疗。
在交流的过程中，我们也注意到，在急诊与ICU的设计中，我们多是以患者为中心，考虑患者多一些，而针对护士团队的生活空间往往是不够的，所以，我想问一下首都医科大学附属北京地坛医院护理部张海霞副主任，站在护理的角度，您对医院建设、对急诊与ICU的建设有什么要求及建议？
对话嘉宾：张海霞
张海霞：我比较赞同以上诸位专家提到的沟通很重要。疫情期间，地坛医院也进行了300张应急床位的规划设计，床位虽然不多，但我全程参与了图纸的设计、流程的规划设计直到交付使用，与设计院、建工集团共同工作了26天，进行了深入的探讨与交流，这样做的结果就是，医护人员进入应急区工作的时候最大的体会就是便捷。以往许多医院的设计往往都忽略了护理人员的参与，而医院在真正使用时，护理是占了较大比重的，只有她们的使用流程便捷，患者的安全才可得到保证。
空间设计是安全的一个保障。作为临床一线护理人员，我们最关注的还是安全与人性化，尤其是ICU与急诊的安全与人性化设计。以ICU作例，开放式ICU的规定面积为15-18平方米，单间为18-25平方米，同时配备独立的卫生间，但这个面积在抢救重症患者时根本不够用，因为抢救时会在床边放置许多仪器设备，再加上抢救人员，这个面积会太过狭促，因此，我们建议，在进行设计时，可否将这个面积提高至30平方米？因为，没有一个好的空间设计，安全真的无从谈起。
流程设计要保证便捷高效。这种流程设计不仅涉及急诊与ICU科室内部的使用流程，还包括科室外部的流程，即关联科室之间的路径规划，比如将患者转运至放射科、检验科、手术室时，这中间电梯、拐弯、拐点的设计都会影响患者在途中的安全，同时也会影响这路径中的其它使用人群。
谈到内部使用流程，我与相关专家存在不同观点，我认为医院内三区两通道的设计非常重要，地坛医院曾经历过非典、甲流、埃博拉、鼠疫，这其中，三区两通道的设计发挥了决定性的作用。因为三区两通道为护士们真正划分了清洁区、污染区和半污染区，让她们避免了在气溶胶的环境下工作的风险，这对传染病医院来说极为重要。
同时，在内部流程中还可能涉及到治疗室与处置室，这些科室的设备被安放在最集中、最密集的环境中，要极大地方便护士使用才可，同时也要考虑从人体工程学的角度减轻护士的生理负担。
除此之外，在进行ICU设计时还要考虑放射所带来的伤害，尤其是在开放式ICU中，这里会有患者需要进行放射治疗，一旦有一屋内有一两位患者接受放射，那么全屋的人都会受到影响。在建筑设计中，开放式ICU需要考虑如何设计可避免这种伤害。 
安全之外，很多专家也提到了人性化的设计，对于ICU与急诊而言，探视是非常重要的，尽管基于院感的考虑，探视的空间被极大地压缩，但探视对患者及患者家属颇为有利。所以，针对未来ICU的建设，不管是综合医院还是传染病医院，可不可以设计患者探视通道，这样，在综合医院可避免患者家属与医务人员共用通道带来的各种不便与感控风险，而传染病医院则可实现“平战转化”，平时实现患者家属的探视，“战时”可紧急启用转换为应急通道。 
人性化的设计也包含色彩，如何将ICU设计得更为温馨柔和也需要设计师们仔细研磨。  
此外，ICU的噪音也要引起重视。我曾参观考察过多家医院的ICU，发现这些ICU多数设计的是自动门，但门开合的声响会刺激到患者。一般，ICU日间噪音的安全系数在45分贝左右，夜间不应大于20分贝，但实际上，绝大多数ICU的噪音可达70分贝，因为这里充斥着大量的仪器设备，这会导致患者谵妄发生率提高。因此，我建议，在进行此处的设计时，可否在墙壁、地板、天花板使用某种吸音材料，降低这种噪音对患者的影响。
在这里，提一处极容易被大家忽略的细节，即ICU中钟表的摆放。ICU中的钟表是方便医护人员可以在任何一个角度都看得到，用于记录用药时间、抢救用时或死亡时间的。但对患者来说，看到时间流逝可能会带来心理上的煎熬，因此在进行设计时，设计师们需要将这一点考虑在内。
还有一点需要注意，即ICU的采光。光会给患者带来心旷神怡的感觉，影响他们的心情，这对于他们的恢复也很重要。
同时，医护人员自身的健康问题也要引起设计者们的注意。我们希望在进行医护办公区的设计时，设计师可以更多地从人体工程学的角度，将工作台面及桌椅等设计得更加有助于护士们开展工作或短暂地缓解劳累，而休息区的设计则可更加温馨一些，让医护人员得以真正的放松与休息，甚至可以配套一些健身设施，供医护人员锻炼身体。
我期待未来更加现代化、智能化的急诊与ICU病房的出现，但我们在提倡建设“有温度”的医院的时候，这个温度温暖的不仅是患者、患者家属，还有护理人员。
应娇茜：基于张护士长的建议，我想在此进行一些补充，我想这些问题在以后医院的改扩建中也会遇到。
首先是有关ICU空间面积的标准问题，站在护士长的角度想将ICU的面积扩大。但站在医务处的角度，我们却未必这样想，因为整栋楼的空间面积是有限的，如果将ICU的面积扩大，与其相关的功能用房的面积也会发生改变，这种情况下，整个医院的整体运行效率就会受到影响。这并不是简单的科室面积扩大或缩小的问题，而是涉及到国家的行业标准与现实使用需求之间的矛盾问题，面临此种情况，需要全行业达成共识，这种共识的形成基于对建筑学、护理空间使用、医疗需求的熟谂，基于多方专家的共同研讨与实践，而后由共识上升为行业标准，倒逼国家标准变更。
其次，很多医院为了节约空间面积，在设计时会将一些功能叠加。比如较常见的就是将发热门诊与肠道门诊设计在一起，当疫情来临时，多数医院采取的措施是停掉肠道门诊，将发热门诊隔离出来给患者使用。但这里存在一个问题，即这是应对呼吸道传染病进行的设计，如果此后发生肠道、皮肤或其他类型的传染病，眼下的这种空间标准是否还适用呢？这就需要我们的设计单位，在跟医院管理部门进行沟通时，不能只是按部就班地完成“布置作业”或是只为应对眼下而不做长远打算。这就需要设计师们跨专业进行流行病学的学习与研究，储备一些流行病学的知识，这样在进行“留白”设计时，才可将这些因素考虑在内，为未来可能发生的不确定事件准备好“提前量”。
胡道涛：听到张海霞护士长的发言，感慨颇深，以我多年从事基建工作的经验告诉大家，进行医院建设时一定要与护士长们进行充分地沟通与交流。护士长们提到的很多想法，我认为都是正确的，也是合理的，而且是必须要落实的，但医院建筑并不是万能的，要解决所有的问题，需要一个循序渐进的过程。
有关ICU设计规模的问题，坦白地讲，我们也很清楚它面积不足，但我们需要进行整体的平衡，我想设计师在进行设计时也倍感为难。规模及标准的改变，不仅需要设计师去呼吁，也需要我们医院管理部门去呼吁、去与主管部门沟通，请相信，我们一直没有放弃这方面的努力。 

功能、安全、技术是医院设计的三大要点
胡道涛：接下来我们邀请在医疗工艺流程设计深耕多年的北京睿勤永尚建设顾问有限公司董事长董永青，结合他的经验谈一谈他对急诊与ICU设计的看法与想法。
对话嘉宾：董永青 
董永青：其实，关于医务处长及护士长的呼声，这些年我们也听到了很多，但医院建设确实受到资源有限的客观条件的限制，对此，我们也有很多无奈。
我基本就强调三点：功能、安全、技术，我认为这是设计医院时最重要的三点。
功能的设计：要遵从资源向学科配置的原则。医院所有的学科都对应着相应的功能，而且这些功能是十分必要的，我们要做功能设计就要形成功能的体系，将涉及到的科室功能全部展开，通过功能的设计来对接空间，而不是大家在一个局促的环境中互相凑合。所以在进行医院设计时，医院需要将某一科室的功能及学科展开的程度明确告知设计师。只有将功能设计做好了，资源的配置才可能到位。
安全的设计：此前我们更多关心的是医院使用群体生理层面的安全，但近几年，我们也开始关注他们的心理安全及心理感受。像近几年提出的五感设计，虽然我们仍处于借鉴国外的懵懂阶段，但对视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉设计的关注却已然开启。
技术的设计：随着社会的发展，我们对医院建设的关注点也早由最开始的空间层面转向了技术层面，比如医院的净化、感控、人流、物流、空气流如何设计等。像前面讨论的三区两通道的问题，我认为两位专家所说并不矛盾，护士长所说的是实际应用的两条通道，而设计师提到的则是通道的概念模式，即对人流、物流、空气流控制的过程，而这个过程的实现需要靠技术。同时针对以往我们未曾留意到的医院机电点位、空调通风的设计，也已经在这个时代被提了出来，技术会跟着需求增长，而需求也会跟着技术提高，因此，设计师一定要将技术做到位。 
在此我呼吁在座的建筑设计师，你们要认识到你们是一个建筑的管理者，站在建筑技术的顶层，其它各个专业需要在你们的带领下展开设计，你们有责任帮助其它专业找到合适的时间及方法将工作做得更仔细、更认真。