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文/本刊记者 马志晖（根据“第三届中国医疗建筑设计师年会”论坛发言整理）

主持嘉宾：
黄二丹  国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任
对话嘉宾：
樊世民  北京市医院管理中心改革发展处处长
张建忠  上海市卫生基建管理中心主任
刘玉龙  清华大学建筑设计研究院有限公司副院长
赵奇侠  北京大学第三医院基建处处长兼崇礼院区副院长

主持嘉宾：黄二丹
黄二丹：今天对话的主题是“与城市对话——医院与城市的融合”。我个人认为，在医院和城市之间还夹杂着一个健康管理体系，我们可以这样比喻，城市是一个有机体，健康医疗服务体系是一个免疫系统，医院就是一个免疫器官，小医院是淋巴结，大医院是更大的免疫器官，他们之间是一个协同共生的状态。
我先跟大家汇报一下本次对话的重大背景，首先是医改，十年医改后，医院的运行机制发生了重大的变化，没有太多的发展基金来进行自身的建设和投入，其次医保在“十四五”期间肯定会对医院进行总控，医院发展空间明显受限，第三是三级医院绩效考核指标对医院的规模也进行了详细的规定。第二个背景是目前在做的分级诊疗改革，国家层面是国家医学中心和国家区域医疗中心的建设，基层是紧密型医共体，这两层夹击导致医院必须跳出机构发展自己的专科，发展自己的医院。但是“十四五”有一些关键词，“优质高效服务体系”“公立院高质量发展”“新基建”。我觉得这些是“十四五”期间，无论是医院管理，还是医院建设都必须要考虑的。
第三个背景是在疫情大考之后，很多城市进入医院建设的高潮期。下一个阶段更加要强调城市运行的弹性，否则无论是在重症床位、医院规模方面，医院按现在这个要求建设下去，运营生存是非常困难的。我们在这个背景下开展城市与医院的对话非常有意义。
 
城市发展与医院的功能定位规划
黄二丹：去年我参加了樊世民处长组织的医院“十四五”项目建设的评审，樊处长提出，要制定公立医院的功能定位规划，要解决医院的功能，在每个功能里面要明确在组织体系里面的定位，依据定位明确项目建设规划，我当时觉得非常有启发，后面开展一系列工作也按照这个思路在走。请樊处长谈谈下一个阶段北京市属医院总体发展的考虑和理念的变化。
对话嘉宾：樊世民
樊世民：中央提出京津冀协同发展后，对首都的功能提出了新的要求，市属医院作为城市的重要有机组成部分，就要随之发生变化。
2017年，北京城市总体规划获得中央政府批复，城市功能发生了变化，市属医院制定了一系列的疏解方案、疏解规划，大量的中心城区的医院疏解到外围，这个疏解是功能的疏解，不完全是医院总体或者机构的疏解。在这个过程中，有很多医院分院区要建设，北京市医管局的任务就是要思考怎样建？医疗系统或者医院在城市中是什么作用，和城市的关系是什么？所以要去思考，尤其作为市属医院来讲，是大型三甲医院，在城市的医疗服务体系里面承担什么样的功能，未来要发展到什么样的程度，为什么样的人群提供什么样的服务？这是我们必须要考虑清楚的。
结合这些功能和地位，再去思考床位、建筑、医疗设备等医疗资源配置的规模，才能够把基建项目落地。这也是很多设计师考虑医院建设和规划前期策划的时候，在出任务设计书的时候要前期首先论证、策划和研究，这样医院建设起来才能是规模和效益相平衡、相结合的成果。
从2017年开始，北京市医院管理中心组织22家医院全面启动了功能定位规划的编制，也是对市属医院22家医院的功能和定位进行一个再梳理。尤其是在北京这样的中心城区，市属医院很多都是五六十年代建的，现在在城市的一个区域里面，都发挥着重要作用，同时也对城市发挥巨大影响，尤其中心城区老院区建设改扩建过程中会遇到非常多的问题。分院区建设与既有院区综合性能提升改造规划同步去做，把不同的院区之间的功能定位弄清楚，老院区和新院区各自承担什么样的服务功能各自承担什么样的层级，这样才能把项目规划好、策划好，所以才有这几年的功能定位规划的编制工作。
今年是“十四五”规划的编制年，明年是“十四五”起步之年，所以前几年把功能定位规划成果和在未来市属医院的事业发展规划做好，功能定位就进一步明确了，这样为市属医院未来发展提供了很清晰的定位，找到定位，找到功能，才更确定知道医院的发展什么样叫高质量，只有符合功能，符合定位，这样的医院发展才是高质量的。
 
大数据与城市医院
黄二丹：刚刚樊处介绍了，北京“十四五”是重大转变，核心是疏解，上海是另外一个情况，不是疏解，是真正优化结构高质量。请上海卫生基建管理中心的张建忠主任谈一谈上海医院在“十四五”期间和北京有哪些相同的还有哪些不一样的地方。
对话嘉宾：张建忠
张建忠：我同意樊处长的观点，今天的主题很好，医院和城市是什么关系？城市和医院是什么关系，从1949年解放到今天，医院建设总体的顶层的策划和需求之间的关系，一直是一个未知数，没有一套数据来说明。
在上海也一样，一个项目下来，到底要建多少？建什么？往往是领导拍板，不是科学遵循规律来做，也就是说城市和医院之间到底是什么关系？城市和医院到底是什么样的关联？这是一个很大的学科的研究方向，因为我们建设到今天，回过头来大家要思考，建了许多医院，好的有医疗资源医院，建一个满一个，建一个满一个。那我们未来是不是还是采取这种模式去建？这是我们医疗行业主管的建设的都要去思考的一个问题。
当然，顶层有两个问题，一是城市给医院基本的要素，二是医院自身发展和国家层面，和地区层面，和在本地区都是一条大的系统，这套系统和我们政治、经济、文化、历史相关联。回过头来，今天讨论这个问题，缩小到每个城市，或者每个项目上，都有关联度，只不过我们没有把这条路径的打通。也就是说我们需求和顶层设计到底是什么关系，刚才樊处长说的很好，所有的医院建设之前，在没有设计任务书之前，整个医院就应该有所考虑，否则给设计师带来很大的困难，设计师会一稿一稿的改，还是不满足政府和医院的要求。关键的问题，这点问题的梳理靠数据。
上海医院建设是从“十五”开始建设到“十三五”，现在谋划“十四五”，每一年有一个主题，去解决存在的问题，围绕这个建设的。当然我们的围绕建设的数据可能还不大，因为我有一个小小的想法，我们70年代建设是不是医院的建设每一个案例都存在数据，肯定没有，这个数据和未来20年有什么关系，更加说不清楚。当然科技发展到今天，是一个转折点，我们应该把这套数据做出来，我们大家知道新兴技术不断融入我们，深圳和上海、北京都是引领改革发展的方向。我想大数据来了以后，应该把这些有效的数据整合完以后，找出逻辑的规律，以后建医院的城市规模也好，要建国家级或者区域级的，或者地方级的有序的来统计，不可能无限的投入反复建设中，所以我想今天的城市与医院之间的关系，是一个很大的课题，今天不一定有一个明确的计算，但是从未来看，未来和今天的关系会理的更加清晰。
黄二丹：谢谢张主任，的确体现了上海管理的文化精细化、数据化，下一步希望能对医院的功能定位和建筑设计提出数据上的一些要求，我想给我们建筑设计既有挑战，也有很多的机遇。
 
城市规划与医院发展   
黄二丹：两位主要城市医院建设的行政机构已经说出了下一阶段发展的主要思路，要求很高，一个是要把拔高，往上拔，要凝练出功能定位。但是刚刚张主任又提出，还要往细，细化到具体的指标。下面想问问刘玉龙院长，政府的要求最后要落到实践，学界有什么考虑？怎么把这两个结合起来？
对话嘉宾：刘玉龙
刘玉龙：今天的题目叫做医院与城市，跟城市规划有很大关系。规划界也在反思规划是什么，最简单的说，有三个观点：
第一叫做市政主义的规划，就是理性途径的规划，就是现在做的工作，要调研、有数据、有分析、有结论、有实施步骤，这叫市政主义规划。很不幸，英国有一本书认为市政主义规划是失败的。
第二个叫做互动范式的规划，大家最近去街区，叫做利益相关者的平衡和谈判，更多是社会学的角度，这个事都相关，大家投票、讨论、研究，找出一个共识的方向进行规划或者建设。也有人提出批判，这个已经很久了，也觉得有问题。
第三个叫做项目导向的范式，在座就太熟悉了，你先别说那么多，干一活，总结经验再说。刚刚开始，所以也没有太多人说它好和不好。
我觉得是一个问题，我们能不能精确的规划，我们对大数据有没有那么强的信心，如果有，是不是最好？如果不好，怎么办？我觉得还值得再开会。
黄二丹：太好了，这个范式我来总结就是：投入导向、需求导向、问题导向，到底发展标准就要按照领导的思维，是投入还是需求，还是问题，这是一个判断的依据，谢谢。
刘玉龙：如果现有的硬件条件可以支撑你现在的事业发展，就不需要再建设。如果不能支撑，在北京已经很多是这种情况，有一个减量发展，控制总量的问题，已经变成了一种功能转换和改造和更新的问题。当然也有是一种缺口，我还需要增加，叫做以增量带动存量的模式，通过新增加使存量得到盘活。刚才说的这三条都更具体一点，叫做更新或者改造，或者说保持不动，或者说增量带动存量等等，这些都是一些具体空间规划中依照事业规划要做的一些研究的方法。
总体来说，刚才说的这个逻辑是当前应该研究的问题，我做一点呼吁。
黄二丹：刚刚刘院长介绍了什么叫高质量发展的路径，怎么调结构，用增量也可以带动结构的优化，或者存量结构的调整，下一步无论是医院还是体系来讲，都是这个思路，如何实现高质量，我觉得高质量就是结构的优化，但是这个路径刘院长提出了几个解决方案。
无论解决方案有多少，落到都是医院基建管理者需要解决的，北医三院反复提，门口那条路根本没法走，和西二环堵的程度差不多。在医院和城市之间的对话，和矛盾共生这一块，赵奇侠院长应该有领导的压力，肯定有深入的思考。
对话嘉宾：赵奇侠
赵奇侠：北医三院门前堵车的问题，应该说是早期医院选址的一个结果，还有停车的问题，北京市22家市属管医院，三分之一的建筑空间都用来满足停车，如果从发展的眼光来说，城市的发展，城市汽车保有量的提高，医院停车问题值得关注。
现在医院建设最大的困惑，就是政府给的土地不足。综合医院建设标准到现在还是2008的标准，在2008标准里面没有对停车的面积做界定，只是在解释里提到，要按属地的标准去进行建设。现在有国标以后，就意味着土地不足前提下，地下停一辆车就要消耗40平米建设面积，可中科院建的2008标准1000张床，一个床位建筑面积仅有90平，意味着什么，停车就占了三分之一的面积。
土地和规划是两个审批系统，在土地补足的情况下拿规划条件来约束医院的基本建设就是恶性循环，一个是要满足容积率，在北京还有限高，还有停车的配件标准，绿地率35%，我们怎么去建停车场。
北京市在两年前，人均住房面积已经达到40平方米，为什么医院建设标准里面，每张床还是90平方米。上海2002年已经出台了综合医院建制标准最低的床均建制标准，一张床均120平方米。根据现行的标准，我们的审批部门怎么去审批？
最后再说我对“十四五”建设医院和城市的看法，去年北京大学第三医院申报国家区域医疗中心，正是在崇礼院区报批，全国到目前只有十家国家区域医疗中心，我们在12月5日以我们共同发起，成立了一个8910的联盟，8是八个省，9是九个城市，10是十个项目，就是向国家发改委，国家卫健委、医政医管局要政策，反应情况，我们是试点项目，也是国家“十四五”区域医疗中心建设的试验田。我想在这个试验田里，可能有试验成功的，也可能试验结不了果。
黄二丹：赵院长的内容非常多，我想核心是点名了两个关键指标，就是医院和城市的对接的两个指标，一个是交通，一个是空间布局。前一个阶段我们在雄安做了雄安的医疗服务体系总体规划，感觉最头痛就是这个问题。因为我们和城市规划，真正土地该怎么弄，周边交通该怎么弄，这是我们对话直接看到的，里面的医疗服务如何分级诊疗，老百姓看不到，首先看的是堵车，医院容积率过高，拥挤不堪，这是从建设设计这话最核心的几个点。
北医三院做的崇礼院区在全国区域中心建设是最好的。但是我想北医三院面临的问题最多，但核心的问题是什么？国家的政策一刀切，北医三院功能定位太特殊，用国家的三级医院建设标准来切它，肯定切不中。所以我们在雄安这块做国家医疗中心的设计，主要考虑像现在三级医院的标准，是考虑七个模块的定位。我想做国家级医院，像北医三院，像中心，更加要考虑教学科研，这块面积在标准里面是没有的。所以我认为通过把教学科研面积快速增加，这个体验国家中心的定位，也能做到床均面积做到260平以上，就是增加教学和科研的功能定位和位置。
 
“十四五”加速还是踩刹车？
黄二丹：我们非常关心对“十四五”医院建设发展总体判断，我先给大家一个任务，后面大家用简短的话判断一下在“十四五”，医院是继续“十三五”的高速增长，还是要规范发展，还是要控制规模，到底这个速度是加速，还是踩刹车，还是平滑。我们在2019年判断肯定是要快速踩刹车，但是疫情之后，各个地方又开始大搞建设，我们现在就非常迷茫，不知道“十四五”总体判断到底是怎样的。
樊世民：个人感觉，“十四五”期间不管是北京上海、深圳这些大城市，包括很多地级市、县级市，我个人感觉未来国家的医院还是大发展的阶段。但是这个大发展，应该是加定义的大发展，应该叫定位大发展，结合功能定位，结合城市区域的需求来发展。像北京，中心城区和郊区，都是大发展。但是发展的定义是不一样的。可能在其他的地方上海，又不一样，这就是医院和城市之间的融合的契合度，和当地城市的功能，和城市的居民，和城市当地的疾病谱是相关联、相契合的。
为什么说北京中心城区医院也要大发展，这个大发展不是规模的发展，不是建筑规模的发展，不是服务量的发展，一定是医院服务的能力、服务的水平、服务的流程，医院的环境，包括医院和城市之间衔接，包括交通等等综合治理，应该是这方面的发展，所以对中心城区，市属医院的老城区来讲就是减量，建筑要减量，服务要减量。更多为当地老百姓，医院周边的一定区域内的患者提供就近方便优质高效的服务。实事求是的讲，我们以前做的很不够，老城区这些医院的建筑或者说基础太差，我们老百姓，或者患者进了医院，就跟进了大市场，隐私也没有，环境也没有，进个院门排个队，开着车半个小时一个小时是经常的，中心城区是这方面要发展。
在新城区、郊区，像天通苑、回龙观，五六十万的城区，在国外属于特大城市级别的城市，没有大医院，我们要重点建设新的医院，要把快速的服务能力提升起来，让老百姓不再往城里面跑，能够就近享受到市属医院优质服务能力和方便。这样也是一个大发展。
实际上整体看，我们国家医院建设前些年是欠帐太多，尤其北京的服务能力还可以，但是在医院建筑上欠债太多，尤其和功能定位不匹配。刚才主持人也谈到，所以在新的一轮功能定位里面列了八块功能，应该都得有，和医院本身的定位功能相契合，那建筑才匹配，所以才能够提供好的高质量的发展水平。
整体来讲，我个人认为，还是一个定位的大发展的阶段。
张建忠：“十四五”肯定是一个发展过程，大家知道进入小康了，人们的生活需求肯定是一个发展，发展是两个维度，一个是体系发展，可能建国家中心、区域中心和地方，第二是智慧化医院大发展。
刘玉龙：这不是我的观点，我听说人过，叫猛踩油门，五年以后猛踩刹车。我不知道，因为预测是很困难的，当然你要说期望，别猛踩油门别猛踩刹车，慢慢踩着，各位还能开个会，还有事干。
现在都在做“十四五”规划。我的理解这里面肯定要有两块，第一块叫做事业发展规划，第二块叫做各种专项规划，专项规划里面有一块应该叫做空间建设发展规划，或者说物质空间建设发展规划研究专项等等诸如此类。可能这样一个逻辑，以前肯定也是这么做的，这两个逻辑要研究刚才两位领导说的这些问题，我们是一个什么样的事业发展的愿景，或者说是一个什么样的事业发展定位，这个事业发展定位决定了空间规划的原则，或者决定了空间规划的一些方法。
赵奇侠：北医三院现在倡导叫做七天门诊日，五天工作制。我想“十四五”不会有这样的时候，为什么？国家的医改就是要对不均衡，要把医改的下沉分级诊疗，像刚才张老师说的，“十四五”我们国家区域医疗中心的建设，就是一个国家的布局，就是国家要疏解目前我们医疗资源不匹配的举措，我相信“十四五”国家的发展，医院也在发展，发展是主要的，发展是硬道理。
但是我们国家交通越来越发达，现在从北京北到崇礼1小时40分钟，从清河走40分钟，就跟上班一样，现在早上去晚上回来，想在一年之前，我们到崇礼往返要八个小时，八个小时去医疗中心，能够服务当地是很麻烦的事情。所以医护人员，北京五环以内的三甲医院将来是研究型医院，做更具有前瞻性、前沿的工作。
黄二丹：谢谢几位专家，“十四五”是大发展，当然发展要讲究高质量，讲究体系，正如刘院长前期写的文章所说：“和城市发展相比，医院还是相对落后的。”现在医院总体上很多地方还是配不上城市的，无论是空间还是公共交通，还是内部格局。未来我觉得医院的改造工作会更多一些。