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文/本刊记者 侯立萍（根据“第三届中国医疗建筑设计师年会”发言整理）

主持嘉宾
张树军：南方医科大学南方医院原副院长、中国医院协会医院建筑系统研究分会副主任委员
对话嘉宾
孙晓伟：北京大学第一医院副院长
沈崇德：南京医科大学附属无锡人民医院副院长
王岗：山东省建筑设计研究院有限公司第三分院院长
苏黎明：北京五合国际工程设计顾问有限公司总建筑师
    
传染病医院或中心建设
主持嘉宾：张树军
张树军：医院建筑设计师如何根据新的医疗服务模式，对医院建筑形态、空间进行重新设计，这是本次对话的重点。现在请北京大学第一医院副院长孙晓伟，就十年前国家限制公立医院扩张和限制床位数量，而疫情发生之后，“十四五”规划将大力发展公立医院的集团化建设，这个问题您怎样看待？还有对各个城市传染病中心或医院建设有什么建议和意见？
对话嘉宾：孙晓伟
孙晓伟：“十四五”规划确实是近期我们经常讨论的话题，但疫情期间，人们关注更多的是公立医院如何发挥在重大疫情防疫中的作用，而对医院规模涉及比较少。很多嘉宾谈到医院规模和国家规划，这不单是医院建设问题，而是整个国家医疗行业、人民健康发展规划的问题。这个问题解决与另外一个更大的问题是相关的，即分级诊疗能否做好，医改能否成功。医改和分级诊疗进行的程度取决于大城市或者大医院急诊规模程度。在现阶段的中国，医院不止承担教学、研究、人才培养、国家医疗中心的职责，还要承担大量的基础工作。在医改目标没有实现之前，我们不得不把医院规模建设放到被关注的位置上，用规模换医院发展。希望医改顺利推进，把医院建好，建精。
对于传染病院和公立医院的关系，医院和公共卫生的关系，这两个问题非常像，没有疫情时，综合医院是综合医院，专科医院是专科医院。但疫情来了，对各级医院有了新要求，要平战结合，需要公立医院随时变成传染病医院。虽然在北京已有很多著名的传染病院，并建立了诸多应急设施，但是大医院也应该做好准备。作为一名医院建设者，虽然总强调抗疫新常态，但我真的不希望永远常态下去，综合医院可以随时变成传染病院，但不希望现在就变成传染病院。
 
后疫情时代医院服务模式改变对建筑形态的影响

张树军：传染病医院要以平为主，传染病到了重大疫情时，需要抢救就要靠综合实力强的大医院。
接下来的问题是：后疫情时代，医院服务模式的改变，对建筑形态会产生哪些影响？第二，目前全国二级医院都要建发热门诊，怎么看这个问题，有什么建议和意见？
对话嘉宾：沈崇德
沈崇德：第一个问题，疫情防控给大家带来很多反思：医院特殊医疗空间尤其是感染疾病科室空间不足，基础设施不到位，智能化程度不够等。未来，像人们聚焦的感染性疾病门诊，包括县医院以前的传染楼，规范化建设要求会越来越高。感染性疾病空间以前都设置在医院整体大楼之内，现在是否考虑单独设置更安全。建筑面积要按照国家或所在省的规范配到位，特殊情况下，有的肠道门诊改成普通发热门诊。
病房建设中，一些定点医院的空间灵活性、容量等要求更高了。在病房楼或急诊的平疫结合要求会进一步明确，在设计当中要考虑特殊情况下的功能转换，对于通道、疾病设施都会有要求。
另外，机电设置更加细化，尤其在通风、分区域管理、智能化控制方面，要求越来越高。不仅要平疫结合，还要平战结合，创伤急救等其他的突发性公共事件一并纳入在设计关注范畴之中。
信息化、互联网医疗对医疗空间的影响，很多大型医院进行全预约门诊，门诊空间峰值量降低，更加有序了。要明确互联网医疗需要的空间，要有专门的部门作为医院的服务中心，同时也作为互联网医疗的调度中心，投诉建议受理、客户调查以及MDT协调的部门，这些都要有空间支撑。
要支撑医生线上线下一体化，在每个诊疗区域考虑MDT甚至是境外MDT的融合。在放射、静电、超声这些部门，设计要考虑大型医院为基层医院做虚拟化诊疗的物理空间条件。这些既包括空间、流程，也包括机电设计和空间部署，都与建筑层面相关联。
第二个问题是二级医院的发热门诊建设。定点医院要自发地扩大发热门诊的规模，有的地方明确要求100张床。发热门诊要规范建设，国家规定在这方面有明确要求，要设置备用诊室，自助药房、收费，放射科按规定要具备CT条件，当然也可通过单独通道使用其他区域的CT，但这个通道必须是合适的。在机电设计中，普通发热门诊可参照发热门诊的设置。至少要区分污染区和半污染区、清洁区，通风要更到位。对清洁区各省的合规性检查是必须的，肠道门诊相对弱化，但在机电设施设置中，不能将肠道门诊通风置之不理，将其变成筛查性质的门诊。老医院一定要保证好医务人员的安全和工作环境安全，不要因为职务防护或脱防护服出现感染。
张树军：疫情后，出现了中国医院建设的大发展，促成了医院提速加快质量安全的建设。二级以上医院今年年底都要建成独立的发热门诊，必须远离主体结构。建好通道，为了医护人员和患者的安全，在规范建设方面要严格控制。国家出台了标准的发热门诊要求，对二级医院发热门诊有明确规定，对医院建设指导有很大帮助。
接下来的问题是：根据新的医疗服务模式的改变，建筑师如何设计医院的建筑形态、空间和工艺流程？
对话嘉宾：苏黎明
苏黎明：作为建筑师，我有一些问题要和几位院长共同探讨。
建筑师在疫情期间，从春节到现在，马不停蹄地做改造和新建设计。之前大家都不知道专有名词“三区两通道”“平疫结合”是什么，现在几乎和医院建设有关的人都知道这两个词的意义。疫情期间，作为设计师设计首先要满足规范要求，要满足公共卫生安全要求。疫情过后空间如何利用，如何在满足管控要求的前提下提升空间的使用频次，这是设计师要考虑的问题。
“三区两通道”之中患者的通道是把病房和室外空间隔离，变成一个内环，没有自然通风采光，这对疫情后空间使用频次影响很大。如果在外环通道加一个大窗，或做得通透一些，在没有疫情情况下做开启扇区，减少机械排放，这样服务和使用感受会更好一些。国外的传染病医院是没有外环通道的，窗子直接对外通风，内区房间对医护人员的保护就是隔离服，脱穿合规，按照严格的管控要求进行隔离。现在抗疫是第一位，但后期需要思考外环通道使用价值到底有多大，通过其他手段可否把它取消，这是三区两通道外环的问题。
我最近参加了很多评审，外环通道的做法五花八门。其实通道可以不要，通过空气流通、气流组织满足负压状态，也可作为负压病房，或平疫结合的病房来使用。当然医护工作区和洁净区，“三区”每个空间都要规范要求，对医生的保护不容忽视。有两个值得借鉴的案例：南京公共卫生中心建好后，除了承担了疾控中心功能外，还有各种疾病的病区、呼吸科、消化科、综合科室等，但三区两循环没有外环通道，用起来还是不错的。香港的玛嘉烈医院也没有外环走道，直接自然通风采光，但在垂直方向做了两个通道，一个患者上下垂直通道，一个是医护人员垂直通道，这个医院使用了很多年，也没出问题。
张树军：在患者已经发热但不确定是不是感染者的情况下，医护人员首先要排查，患者通过患者通道进入，医护人员走专用通道进来，但是要排查医护人员和患者必定要坐到一起，对于医护的防护也只是穿好防护服，房间透气通风，所以关于三区两通道去掉外环通道问题大家有什么意见？
沈崇德：我建议建筑师理直气壮地和院长沟通，其实院长对机电设施不太了解，不知道通风还可以这样设置。“三区两通道”不需要到终端房间来，患者和医生在排查和护理过程中肯定在一个空间里，无论何种形式，做好职业防护最重要，保证患者房间品质。做外环通道造价会增加，系统复杂化，患者也不能走出去互相交流，所以没有必要设置。把通风做好，进入区域，医患分离各自走各自，但不能说患者走过、碰过、车子推过后的空间谁都不能碰了，做好防护是关键。
 
设计师如何处理专业设计与医院需求之间的关系
张树军：如何解决医院建筑各专业无限制分包问题？设计院在与医院合作过程中，怎样处理专业设计和医院的需求？
对话嘉宾：王岗
王岗：一直在一线做医院设计，这几年医院设计组织方式发生了变化，现在接触最多的是设计总承包和EPC方式。设计总承包要求设计师对分包项：净化空调、气体工程、艺术设计、标志系统设计，环境图形设计、防控防辐射的设计都要涉猎。建筑师不可能是万金油，但在过程中，需要有所了解和把控，有的专业分包公司要比设计师更加专业。如何将专业团队引入共同的设计总承包之中？首先要不断提高自身素养。其次要发挥团队作用。现在先进的材料分化非常细致，要调取最好资源形成优秀的团队，进行设计总承包。第三是对造价的控制，设计总承包中控制好整个项目的造价控十分关键，在和分包项配合过程中，总是要产生各种变更，工程造价是底限标准，建筑师需要对施工工艺、市场上的材料价位心中有数。
设计师到工地遇到很多问题，就是秀才遇到兵，有理说不清。工地问题在课本上没有答案，施工漏洞只是理论学习、坐办公室画图是没法解决的。所以建筑师要多下科室，深入到一线了解新技术、新材料，多和分包方进行技术沟通，发挥各自优势，共同把项目做好。建筑师不只做设计，还是一个组织者，要把整个分包团队组织到一起，形成1+1大于2的合力作用。
张树军：医院、设计师、监理公司、施工单位聚到一起，三五年建一个医院是一种缘分，大家团结一致，无论如何把医院建设得好用、实用、够用，最关键让患者和医务人员高兴，提高医院环境舒适度，这是医院和设计师共同的方向。