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       电子病历建设是我国目前医疗机构信息化建设的重点内容之一。2018年，国家卫健委发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，要求大力推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，《通知》强调：“推进电子病历信息化建设，对建立健全现代医院管理制度、保障医疗质量和安全、提高医疗服务效率、改善群众就医体验、加强医疗服务监管、促进‘智慧医院’发展等，具有重要意义。”
       2018年12月7日，国家卫健委发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079号），要求地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价；到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。
       早在2008年之前，深圳市宝安区妇幼保健院（以下简称“宝安妇幼”）就已经开始了推进以电子病历为核心的医疗信息系统建设，其电子病历系统功能应用水平目前被评为4级，更在今年8月实现了全院电子病历无纸化归档。
宝安妇幼电子病历系统功能应用水平评级证书
信息化建设的先行者
       宝安妇幼的电子病历无纸化归档管理工作经历了三个阶段。
       第一阶段为2014～2016年，是电子病历系统开发建设阶段。这期间主要工作是遴选合格的软件开发公司，组建由工程师、临床科室及业务科室专业技术骨干构成的开发团队，从搭建电子病历系统框架结构开始，逐步完成病历、医嘱、检验检查、手术麻醉等临床系统的建设和对接，实现医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）系统之间的信息传送。
       第二阶段是电子病历系统上线应用及改进阶段。2016年8月，宝安妇幼搬迁至宝安中心区新院，正式上线电子病历系统，以打造“以患者为中心”的全流程信息化智慧医院为目标，对患者就诊流程和医技护诊疗流程进行了全面梳理和优化。
       患者从门诊建卡开始，预约挂号、就诊、付费（社保）、取药、检验检查、查看报告、入院登记等一系列环节均可实时在手机上查看到进度。危急值报告、会诊、患者转运等诊疗流程也实现了科室间的信息互通。
       在3年的系统运行期间，通过持续改进，不断优化流程，不断增加病历环节质控等功能，真正实现了“以患者为中心”“以电子病历为核心”的全流程信息化和智慧化的医院信息化管理系统建设。
       第三阶段为电子病历无纸化归档系统建设和上线阶段。2017年底，医院开始筹备建设基于CA（Certificate Authority，即认证机构）电子签名的电子病历无纸化归档系统。经过一年的梳理和准备，2019年初该系统上线试运行，到目前为止，全院已实现电子病历无纸化归档。
       宝安妇幼实现了以电子病历为核心的医疗保健质量信息化管理。病历环节质控、终末质控、医保物价监控、临床路径、医院感控、临床用药、临床输血以及病案管理全流程均实现了无纸化管理和医院运营数据、质量控制指标数据采集的信息化。通过医院信息集成平台实现了全院信息的共享和互联互通并以此支持医疗决策。

前瞻有序的建设思路
       包括电子病历系统建设在内的医院信息化建设是“一把手”工程，院领导的重视起决定作用。信息化建设一直以来是宝安妇幼领导层主抓的重点工程之一，信息化定位、资金投入、合作公司遴选、人力资源配置等，都由院领导班子集体决策并推进全院统一部署。
       具有前瞻性的顶层设计对医院信息化集成平台建设至关重要。电子病历系统建设不仅是病历书写系统和管理系统的建设，更重要的是以电子病历为主轴，通过信息化手段，打通就医环节和诊疗过程中信息子系统间的壁垒，从而消灭信息孤岛，打造出全流程互联互通的信息化流程，为患者提供方便快捷、安全高效的诊疗服务。
       选定一家高水平有实力的软件开发公司，建立长期合作的开发团队，是开展建设的关键。宝安妇幼以东华公司为主要合作伙伴，共同开发了多个应用子系统。这些系统具有相同的数据标准与一致的数据接口，这为后期电子病历系统、质控系统、无纸化归档系统的开发与上线奠定了基础。标准化的建设，不仅符合国家对于电子病历系统功能应用水平评级的标准和要求，而且实现了事半功倍的效果。
       要实现电子病历无纸化归档，就需要实现电子病历书写符合规范要求、具有合法电子签名且医患双方全覆盖，保证归档病历资料的完整性，具有电子病历配套的质控系统等条件。
       根据上述要求，宝安妇幼以《电子病历应用管理规范（2017版）》为前提，实现了基于CA认证的医护患电子签名全覆盖，包括各种知情同意书，并根据无纸化运行情况适时上线时间戳技术；进行电子病历全流程环节设计与论证，将HIS、LIS、PACS、手术麻醉系统、产房分娩、腔镜系统、重症监护室（ICU）监测系统等多个子系统全部纳入无纸化系统，实现无纸化归档系统管理；建立基于临床路径且具有妇幼专科特色的结构化电子病历模板，并在应用中持续改进；配备电子签名、签字板和高拍仪等设备，用于患方电子签名和电子化归档，也用于外院检验、检查报告及少数暂时不能无纸化归档的资料；建立电子病历无纸化归档目录清单，用于出院病历提交归档前的资料完整性质控审核，确保无纸化归档病历资料收集的完整性；制定电子病历质控表单，植入电子病历归档系统，用于出院病历提交归档前病历质量质控审核，防止不合格病历归档；进行病案管理流程设计与调试，包括归档病历审核、国际疾病分类（ICD）编码、首页数据校验、数据传输、病历返修、病案借阅查询和复印打印等全流程均实现无纸化管理；在基本条件具备的前提下，试点科室上线与调整，然后全院逐步正式上线。
宝安妇幼所获荣誉
落实应用的四个挑战
       对医院来说，这条电子病历的升级之路并不容易。一方面，医院需要为电子病历支付时间和金钱成本，另一方面，医院原有数据收集管理方式需要平稳过渡，医生的使用习惯需要改变。为克服这些困难，宝安妇幼采取了几项措施保证电子病历的顺利实施。
       首先是实现电子签名时间戳在法律上可追溯。医务人员采用第三方电子认证服务机构发放的“数字证书”登录电子病历系统并进行操作。“数字证书”是包含个人信息的身份凭证，采用证书登录的方式是高安全级别的身份认证登录方式。电子签名的基于可信时间源的“时间戳”是最权威、最可信的时间标识，可有效锁定医疗操作行为的发生时间，可留痕，可追溯。
       其次是在流程设计中融入18项核心制度的环节质控。结构化电子病历的实施，改变了临床医生的病历书写习惯，设置了很多规范性、及时性的质量控制条件。如入院记录必须在患者入院8小时内完成；出院记录必须在患者出院24小时内完成；病历提交之后，不能随意重抄、修改等，需要修改病历必须要向相关部门申请，并且在修改病历的时候会产生留痕记录等。杜绝了以往医护人员不能按时完成病历书写，病历完成后反复修改，书写病历不按病历规范进行签字等行为。
       最后是在使用过程中，全院协同应对暂时性增加的临床工作量。无论多么完美的设计在试运行时都可能出现各种未知的问题，会暂时性地增加临床工作量，但最重要的是各部门要互相理解、做好沟通、各司其职、各负其责、不断改进。病历全流程（办理入院、病历书写、检验检查报告回报、上级质控、审核提交、回收统计、在线编码、在线质控、医生返修申请、出院病历复印和运行病历封存等）均需要病案科、信息科、临床医护一起参与，实现流程闭环。
       此外，结构化模板的实用性效果有待实践检验。对以往病历信息进行提取而设计的结构化模板究竟能否满足现代医学日新月异变化发展的需求，临床医生在使用的过程中是否经常需要书写结构化病历中不包含的新内容、使用过程是否方便、系统多久需要维护一次……这些问题，都需要在使用过程中得知。对病历做深层次的数据挖掘后，结果的精度如何等问题，也需要进一步探索。
病历科主任刘叶珍
打造智慧医院的经验
       宝安妇幼在以电子病历为核心的信息化建设方面取得了丰硕成果，获得了全国首家“智慧妇幼数字医院示范单位”称号，国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度等级为四级甲等，主要经验如下。
       建立患者主索引，实现基础字典统一，保障系统中的个人信息采集的完整性和准确性，应尽量减少重复录入及错误的发生。
       构建专项知识库辅助系统，如合理用药，对检查有重大问题的处方进行提示等。
       采用结构化电子病历，结构化数据是高级应用的基础保障，它可实现临床信息自动采集，医护药技一体化，检验检查闭环追溯和历史病历信息集成共享。
       建立院领导支持下的多部门合作机制，建设高水平的电子病历无纸化归档系统。无纸化归档系统相关业务流程改造是一个闭环性的系统工程，是全院协作性项目，必须依靠院领导的支持，由病案科牵头，信息科主导，质控科、医务科、护理部等职能部门、临床科室和医技科室等多部门全程参与。
       建立出院病历归档目录清单并植入“科室审核”质控流程中，以确保病历资料收集的完整性。加强病案科与临床科室的沟通，确认归档目录清单并做好出科前的质控审核。新增病历表单需经相关职能科室确认，必要时提请病案管理委员会最终确定。
      依法依规保管非电子化病历资料。对于无法通过系统采集的外院报告单，新生儿腕带等资料，按照国家《电子病历应用管理规范（试行）》第十八条的规定：“医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。”其原件应加上病案首页打印件排序订装，病案科每周固定时间回收保管。
       加强病案与临床的沟通，督促临床医护人员习惯思维模式转变。例如：临床医护人员认为住院患者的管理流程从入院开始，但是出院病历归档管理流程和病案统计数据采集是按出院时间来界定的。由于理解的偏差导致无纸化归档系统上线时产生分歧，需要病案科、信息科与临床科室充分沟通，达成共识。

智能、标准、共享、安全
       宝安妇幼病案科主任刘叶珍认为，未来电子病历行业的发展方向将是智能化、标准化、共享性、安全性。
       标准化  电子病历发展的过程需要与国家甚至是国际所公认的标准相互统一，这样就能够在后期的病案管理和医疗工作中减少系统之间的矛盾，保证数据的连续性、完整性和安全性，为病案的交互使用提供良好的支持。
       智能化  电子病历的智能化就是具备人机交互能力，从而为临床决策提供支持，减少医护人员的工作负担。
       共享性  以区域化电子病历系统为例，不同医疗机构之间，可以实现患者信息共享，网络技术下，获得权限就能了解各项医疗信息，提高医疗资源的利用效率，提高医疗服务水平。当前电子病历的共享性仅局限在医院内部。
       安全性  国家卫健委2019年发布的患者十大安全目标之一便是加强电子病历系统安全管理。电子病历的安全性问题是伴随其共享特性出现的，针对电子病历的唯一性，目前采用数字签名的形式，并且逐渐开发出可视化数字签名，提高签名的辨认度。