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急诊中心外景
医院建筑是最复杂的民用建筑之一，而且由于医院改扩建项目涉及很多新老建筑融合的问题，其管理更是难上加难。如何管理医院改扩建项目，不同的人、不同的建设单位关注的内容甚至对同一问题的认识可能会有较大的差异，这些因素往往会直接影响项目管理的效益乃至成败。
医院改扩建是一个异常复杂的系统工程，随着基本建设程序的变化、工程技术的升级以及医用设备的更新换代，医院建设的不确定性正在不断凸显。深入了解医院改扩建项目的定义、基本特征、认知误区，可以有效帮助我们树立正确的思维，做到“以不变应万变”，但更重要的是我们广大的医院建设者要结合实际工作不断探索和研究。

明确改扩建定义
对改扩建项目进行界定非常重要，因为它关系到法律法规的适用性和项目管理重心的确定。从国家建设行政主管部门的解释来看，改扩建项目是以建筑与建筑之间的关系为标准进行划分的，即新建与既有建筑无关联的项目叫作新建项目，在既有建筑的基础上增加建设量的项目为扩建，在既有建筑上进行无增量、涉及主体结构及布局变动的项目为改建，后两者结合的为改扩建。
从其他管理部门的解释来看，最典型的是环保部门，他们界定的标准是以一个单位为标准，从无到有的项目为新建，有增量与无增量的项目均为改扩建。这两种定义在基建程序上会有一些不同，例如环保部门规定新建项目按规模类别采取编制环评报告书、环评表两种方式，而改扩建项目只需采取编制环评报告表即可。
急诊中心内部环境
立足项目管理，我们将改扩建项目定义为“凡在现有院区内实施超过一定规模的、需要履行一定基建程序的项目”。这个定义包含了两层含义，一是项目要具备一定的实施难度，二是项目要对医院现有的建筑体系、医疗流程产生影响。我认为只有合理界定了医院改扩建，我们才能在具体实践中把握关键、抓住重点。

把握改扩建特点
医院改扩建项目的第一个特征是量大。一方面是医院建设绝对总量的持续上升，根据有关部门统计，我国医院建设在“十五”以来，一直保持着较快的增长速度，其中80%以上的建设量都集中在大中型医院。国家卫健委（包括原卫生部和原国家卫计委）编制的统计年鉴显示，全国医院的基本建设投入已经连续十余年以两位数以上的速度增长，“十一五”至“十二五”期间，基本建设投入年增长速度持续保持在200%以上，上海市级医院基本建设规模更是呈现几何级数增加，其中“十五”期间的建设量超过1949～1989年的总和，“十一五”的建设量为“十五”的两倍，“十二五”和“十三五”的增长率均在 30% 以上。
另一方面是医院改扩建的比例越来越大，从已开工或筹建的项目来看，新建项目越来越少，改扩建项目越来越多。根据数据显示，“十五”期间改扩建项目约占30%，“十三五”期间改扩建项目占90%以上，需要特别注意的是，这些改扩建的医院往往集中在人口密集的城市中心区。
急诊中心内部环境
医院改扩建项目的第二个特点是“事难”。正如改扩建定义所描述的一样，它是在既有院区、既有建筑的基础上采取的一种插入式的建设方式。首先涉及的是改扩建部分与现有建筑之间的功能融合问题，我们既要做好增量，也要盘好存量，使其产生相得益彰的效果。其次是现有建筑的保护问题，由于用地紧张，很多城市越来越注重地下空间的利用，导致坑开挖深度越来越大，加上暴露时间长、持续降水等因素，项目建设对周边居民与环境的影响非常大，由此引起的安全措施投入也逐渐增多。最后是大多数医院改扩建项目位于人口密集地区，由于施工中声、光、尘的影响和部分房屋墙面开裂现象的发生，导致医院建设方与周边居民之间的矛盾越来越突出，仅靠经济补偿已经难以解决问题。
第三个特点是“点多”。随着智慧医院建设进程的不断深入，医院建筑规划设计与施工不再只是停留于满足功能分区的设置和自动化建筑支撑系统的建设，更多的是考虑人与人、人与物、物与物之间的互联互通。所以，目前医院改扩建项目中的管线（路）构成变得更加复杂，一些建设过程中的基础性工作需要我们提前筹划。
此外，医疗设备的升级、工程技术的发展以及建设标准的变化都对医院建筑的结构造型、环境参数、配套设施等提出了新的要求，更加难以应对的是这些变化都是动态的、持续的。
医院智能物流系统
需要理清的关键问题
医院改扩建项目管理中，我们要重点理清以下几个问题。一是医院反复改造，责任归谁。从目前国内外的实际情况看，医院在整个生命周期中总会经历一些改建与扩建。《医院建筑设计与设备》（中国建筑工业出版社）一书统计了日本大型医院的建设情况，基本上是年年有小修，3～5年一大修，7年便会有大的改建。
有人认为这些医院之所以经常改造是因为不注重整体规划和长期发展，才导致的建设不到位，其实这源于我们医院建设者的认知缺陷，没有搞清医学模式发展带来的变化，若是搞清楚了，这些问题很大程度上在前期就可以避免掉。
医院建筑是基于一定的医学模式的，有人把医学模式的演变分为三个时代，分别是宗教医学经验模式时代、经验医学与机械医学模式时代、生物医学模式与整体医学模式时代。现阶段的生物医学模式与整体医学模式正呈现出快速变化的态势，主要是源于基础医学、医学装备、信息技术、诊疗方式的快速发展。可以预见的是，今后医院的改扩建依然是常态，我们可以做的是让医院建筑变得更加灵活。
二是“以患者为中心”的建设理念能否真正落实到医院建设中。服务患者始终是医院建设与运营的第一目标，然而在建设过程中，我们往往忽视了一个前提，就是只有把医疗资源（人与物）的作用发挥到极致，才能真正改善患者的就医体验。以往我们在做医院设计时，过于注重提高医院内部的装饰质量和优化就诊流程，但实际效果往往并不理想。所以我们今后在从事医院建设工作时，必须要遵循“以最稀缺的资源为中心”的建设原则，使项目整体效益最大化，这样才不会使“以患者为中心”的建设理念变成一句空话。
商业区设计
仔细思考我国医院建设中最稀缺的资源是什么，以前是大型医技设备，但随着经济的发展，很多医院的设备配置已经接近国际先进水平，所以医疗设备不再是稀缺资源，而医护人员则正在成为我国医院建设发展中最稀缺的资源。现阶段，我国330多万的执业医师服务着14亿人口，早已不堪重负，所以在工作量适当的前提下提高医生工作效率的设计理念越来越被大家认可。例如一医多诊室、通廊式手术中心、医疗指挥中心等应运而生，表面上是患者围绕医生转，实际上是让更多的患者享受到了更好的医疗资源。
三是“价廉物美”是否可以出现在医院建设中。国内医院在投入运营时，往往会经历一个“阵痛期”，会有大量设备异常和装修配件损坏，有人将其归结为管理问题或者人的素质问题，但我认为是品控问题。
诊室
我们在考察美国安德森癌症中心和休斯敦卫理公会医院时，发现根本不存在设备损坏的情况，因为他们在医院开办前的调试工作做得非常到位，更重要的是他们具有良好的品控意识，医院设计师在推敲方案时就可以确定材料和设备的选择，这非常有利于设计理念的完整落实，而且他们从事物资采购的第一原则是保证质量与安全。在交流中，美方医院建设者还谈到一个现象，他们医院护士日常用的平板电脑在美国的采购价是普通民用产品的3倍，原因是他们用的平板电脑必须要按照院感的要求直接浸泡在酒精或者其他消毒剂中，通过检验的合格设备才能被引入。因为医院的设施长期处于全天候、满负荷运转的状态，甚至其中还有许多与患者生命安全直接相关的生命保障系统，所以我们在从事医院管理工作时，应坚持高标准建设，摒弃违反市场价格规律的产品，用合理的投入获得卓越的建设质量。
所以实践证明，建筑设计不可能面面俱到，但可以适当留白，为未来的医院发展留有一定的变动空间。
挂号收费处
半开敞式的高低柜台设计
改扩建中的应对策略
大型综合医院的改扩建是一项要求严格且复杂的系统性工程，因此在进行改扩建时，应制定出合理的规划与建筑设计策略。
一是呼吁从业者在医院改扩建项目管理中建立整体思维。即在当前的社会形势、工程技术与管理、医学模式不断变化发展的综合背景下，以全视角、全过程、全因素的思维模式解决医院建设中的方向性问题，使医疗建筑变得更有弹性，为下一次的改扩建提供便利。
二是营造管理方法创新的氛围。我们要对BIM技术的使用、医疗工艺策划的引入、工程管理方法的创新以及项目实施新技术的运用等经验进行总结与推广，解决当前医院改扩建项目普遍存在的难点问题。一方面，我们要紧紧依靠专业化的工艺设计与管理，让专业人士做专业的事情。另一方面，我们要积极营造一种技术创新、管理创新的大环境。
病房环境
三是切实加强医院业主方的自身建设。由于医疗建筑的特殊性和可变性，医院内部基建管理体系（人、制度、方法）建设的重要性和迫切性日益突出。随着医院建设趋于以医学模式为主导，医院的管理作用越来越大，所以未来医院业主方要不断加强自身建设，学习优秀的建设经验与成果。
正如我们所看到的，改扩建已然成为目前大型医院发展的必经途径，且随着社会经济形势的变化和医学技术模式的发展，医院建设的内容与方式仍处于不断演变之中。但无论如何，我们都在从事一项“功在当代、利及千秋”的民心事业， 我们作为医院建设者应充满激情、勇于创新、敢于担当，用智慧与汗水探索出一条现代化医院改扩建的成功之路。（本文所有图片均来自顾向东任职上海市第一人民医院基建处处长期间所负责的改扩建项目）