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文/饶郑新（浙江五洲工程项目管理有限公司医疗建筑研究中心副主任）
 
2020年的疫情，让所有医疗机构经历了一场前所未有的考验，2021，疫情又卷土重来，广大医务工作者再次披挂上阵。
挥之不去的疫情，迅猛发展的信息技术，以及疫情防控常态化的趋势，让我们不得不认真思考：在医院前期策划和设计过程中，“医疗动线”和“工艺流程”应该如何顺应未来的发展和需要？是否应该有所改变？
 
我们将要面对的“新形势”
在医院的规划建设和运营管理中，“互联网+”时代和后疫情时期，我认为这就是我们将要面对的“新形势”。     
1.“互联网+”时代 
“互联网+”是互联网思维进步的实践成果，它代表一种先进的生产关系，一种新的社会形态。在这种新思维的驱动下，业内提出了“智能化医联网”的构想：把三甲医院-社区医院-家庭-个人连接起来，出现了互联网分级诊疗、慢性病管理、大健康管理等等，打破了以往的就医模式和医疗流程，特别是5G技术的发展应用，在急诊救治、远程诊断、甚至远程手术等方面，都能有效保障医疗质量和患者安全。“互联网+”时代，是智慧医疗健康设备和应用的创新，并将不断培育和推广出智慧医疗健康新产品、新业态、新模式，这对医院建筑设计和经营管理都提出了新的课题和思考！
2.后疫情时期
突如其来的新冠肺炎疫情，让社会各界对医疗事业的变革和发展有了新的认知，医疗防疫工作被高度重视起来。在疫情前期，也暴露出诸多问题，特别是大型医院的人流动线、医疗流程，面对新形势，问题逐一显现。
原来的医患分流、洁污分流等，只是针对洁净空间、传染病房，对公共区域、患者、家属、医护人员等各类群体，大多医院没有严格的分流和防护意识。目前，全球新冠肺炎病毒流行仍然严重，作为医疗主体，如何做好防范和救治工作，医院的“人流动线”“分区设置”“ 工艺流程”等，都至关重要。
疫情改变了人们的生活习惯，人们的出行方式、消费观念也都有了不同的改变。对就医、体检、康养、保健等，更多的人正在接受“互联网+”的模式，这也迎合了时代的发展。

“互联网+”时代和后疫情时期，是我们要面对的“新形势”
 
新形势下的医疗动线的设计
医疗动线包括人流、车流、物流、信息流。医护工作效率、患者救治水平、医院经营成果，都离不开科学高效的医疗动线。在上述四种动线体现中，人流动线是重点。
1.人流动线
（1）传统就医的行走轨迹
众所周知，传统的就医流程是这样的：进入大厅-前台引导-穿行-挂号-等候-就诊-缴费-检查-取药-一般治疗-住院治疗-出院。
这样的就医模式，患者和家属在医生的指令下，穿行在人来人往的门诊大厅、医技、检验、病房等区域，在拥堵的空间里，患者、健康人群、医护人员等混杂在一起，看病成为了一种负担，患者的心理需求和生理需求以及医护人员的院感防护等，缺乏必要的保障。

门诊就诊流程图

（2）新的就医模式
近年来，随着信息技术的发展，挂号收费方式变得多样化、立体化，由集中式转为分散式。挂号预约有大厅、分科室、分层、网约、手机APP、微信等多种方式，交费方式有诊间付费、护士站交费、微信交费、自助机交费等多种形式，既能快速分散人流，又可方便患者，提高就医效率。
（3）空间的改变
新的就医模式下，动线和流程的变化带来了空间的改变，有些空间要减小，有些空间却不够用，有些空间需要增设。未来的基本模式是：挂号、划价、结算的公共区域要缩小，住院部的区域也可调整，不再需要大空间的门诊大厅，要扩大急诊科、护士站、各交通厅廊、自助服务、二次候诊等区域，分设的各种自助终端（取样）、自助检查等要占用一定的空间。在线问诊、远程会诊、大健康体检、孕检，都有更合理的就诊模式。特别是孕检，建议设立独立区域，自助和问诊相结合，尽量减少这方面的人流干扰。
如何减少患者在就医过程中的移动距离，并进一步改善垂直交通条件，这是医院优化动线设计的关键点。
（4）医院人流分类
医院内部的人流非常复杂，包括健康人群（医务人员、行政、后勤、健康体检、孕妇、产妇、病患家属、社会人员等），亚健康人群（潜在的病患者），病人（有传染源的，无传染源的）。
上述各类人员错综复杂，每天交织在一起，从疫情防控的角度来讲，如果防护不到位，交叉感染的风险很大。科学合理的区域划分和动线设计，是预防“院感”的有效措施之一，而在人流动线设计时，人群分类是关键，这就给建筑师提出了“缓冲区”、“双通道”的新要求。
2.车流动线
（1）院内交通
医院内部及周边的车辆也非常复杂，包括医院用车（120急救车、供给、工作人员、污物运输车）；社会车辆（就医、探望、教学、业务人员）；出租车、公交车（公共交通）；消防车（包括消防专用通道、消防登高场地的设定）。

行车流线系统

（2）无障碍通道
无障碍设计也是医院体现人文关怀的细节所在，如何缩短老年人、残疾人等行动不便者的行走路线，如果在下车点、泊车区就有垂直交通，可以有效提升就医效率。
（3）人车分流体系设计

步行流线系统

现代医院的规划设计，车流和停车是很重要的环节，医院的交通体系设计要与城市大交通体系紧紧相扣，要结合周边的城市静态交通和动态交通体系、周边社会环境等因素来综合考虑。合理的进出口、人流出入口、急诊入口、污物出口、地库出入口、急救通道、出租车停泊通道等，都要充分评估后再确定。如果这方面做得不好，会直接影响到医院的整体运转。在医院的人车分流体系设计中，要结合场地平面关系，通过不同的路面高差（人行道比车行路面要高12厘米），人车合理分流、内外车流分流，还要解决好路缘石坡道，方便残障人的通行。场地停车系统也相当重要，尽可能多地提供车位，分别组织好就诊、住院、医院员工等不同停车区和停车进出方式。就医流程的变化，也会影响到车流的改变，要分设不同的停车区和出入口。
3.物流动线

医院物流系统
医院物流系统

（1）传统的医院物流
传统的医院物流大多靠人工手推车来完成，太浪费人力资源，也存在交叉感染的风险。特别是检验科患者送样，既不卫生又容易出差错。传统的药房配药取药也是人工操作，效率很低，经常可以看到患者排长队取药的场面。有些污物车，常常和人流交织在一起，极不合理。现代医院的物流体系，大多采用轨道传输、气动传输、机器人等先进设备，保障了物品的准确性和洁污分流，大大提升了医疗效率。
（2）垂直物流分析
洁污分流：洁物梯及洁物流线、污物梯及污物流线；手术室流线：手术室、门诊手术、DSA、急诊急救、手术室专用梯、病人流线、医护流线、手术准备区及竖向流线、中心供应区及竖向等流线。
4.信息流
在当今的“互联网+”时代，医院要用大数据的思维模式，充分利用互联网、物联网等科技平台，使医患之间在时间和空间上进行零距离对接。当今的社会，各行业的发展都要认识、研究、掌握、分析大数据，运用好大数据。在这一点，深圳市宝安区妇幼人民医院的 “智慧医院”走到了行业的前面。
 
生命通道的设计
在医疗动线设计上，对急重症的抢救路径，常称之为“生命通道”。人命关天，可能多延误一分钟病人的性命就保不住了，这和医生的专业能力、医院的设备是没有直接关系的。生命通道的设立，对抢救病人事关重大，但要做好这一点必须从场地开口、路网体系、水平交通、垂直交通四个方面分析把握。
1.场地开口
医院急门诊的开口、供给开口、主人流出入口、职工及后勤入口、病人住院入口、离出院口、常规门诊入口，一定要结合场地周边环境，与外部系统有效对接。医院交通和城市交通相融合，要充分考虑如何避让人流和社会车辆，同时要有备用的出入口。

场地开口示意图

2.路网体系
人车分流、无障碍通道，是优化路网体系的关键点之一，但合理的转弯半径、坡度要求、停车场区、路面警示线等，也是不可少的，还要有科学合理的交通管理疏导。有条件的救护车要能直接开到急门诊的施救场区。
3.水平交通
最便捷无干扰的水平路径，是最合理的水平交通，这也是医院一、二级医疗流程设计的关键点。在水平交通设计上，一定要满足疏散宽度的要求，尽量平整减少地面高差。同时，自然光和人工照明也不能缺少。
4.垂直交通
垂直交通设计的好坏、空间和区位的合理性,对医院的交通体系至关重要。门诊大厅、医疗街、医技中心、病房楼、急门诊和医技楼、手术中心、ICU等区域的专属电梯，每个病区的患者梯、医护梯、污物梯如何设置？各病区和地下库室（包括停尸间）的联系等等，都要反复推敲。另外，电梯厅的设计、消防梯的设计，包括空调、送风、排风等细节，也要考虑周全。有条件的大型医院，要考虑建设直升机停机坪。

有条件的大型医院可建设直升机停机坪

5.地下车库系统设计与急救场区的关系
现代大型医院的车流动线设计，可以在急门诊下方设立快捷地库专用急救入口和急救场区专属电梯，这也是急救动线体系的保障措施。

五大救治中心
1.“生命通道”和“五大救治中心”息息相关
“五大”中心是：胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心。这五个中心，若处理不好都是要命的。产妇、新生儿的抢救有利时间是五分钟，胸痛介入手术的有利时间最好不超过四十分钟，请看下面的图表：

患者的医疗流程及各环节用时统计

从图表中可以看到，有些环节的时间是无法压缩的，而有的环节，时间有压缩的余地，而如果把握不好就没有底线了。在这些流程中，“人”的移动是关键，如果没有严格的措施，随随便便就超时很多，病人的救治被错失良机，医生的医术再高明也没有回天之术。
 
2.动线是生命线
抢救效率离不开合理的动线设计，医院就诊效率的提升也离不开动线设计。医院的整体运转，后勤保障是关键，消供中心、血液中心，包括患者的衣食住行，都离不开后勤部门。后勤效率的提升，动线更是关键。
医院的动线设计，是为“流程”服务的，在整个流程系统中，分为“外部流程”和“内部流程”。
外部流程的要求是清晰简短的诊疗路线；内部流程的要求是科学合理的人流、物流组织路线。认识到这两点，在医院的设计中，首先要各功能分区科学、组织明晰，尽可能缩短一二级流程的路径。
同时，合理的人流、物流组织路线，要通过优化三、四级流程中的每个细节来完成。如何让患者减少就医动作？也就是程序；如何让物品和信息能够更简便地送达需求方？这就是内部流程要研究的重点。
 
导视系统在医院动线中的重要性
便捷的人流动线、车流动线离不开合理醒目的导视系统，但有些医院对导视系统重视不够，有些设计单位对这项工作也是放在最后草率完成。下面，我分四点给大家阐述一下导视系统。
1.导视不仅仅是标识标牌
医院的导视系统设计，也有称之为医院建设标识系统。改革开放前期，医院的“标识”设计大多被认为是做“牌子”、做灯箱，随着行业的发展，专业VI平面设计团队的形成，渐渐演化成“标识”。医院导视系统设计的好坏，不但在社会公共医疗服务和医院升级、规范形象建设中具有重要作用，在医院的动线和流程指引上，清晰的医疗标识系统的运用，人流、车流、急救、无障碍等功能指引及视觉传达，都非常关键。好的标识设计应与建筑内外风格相融合，各科室和功能空间的位置指引清晰，对患者具有很好的指引作用，同时，还也可以结合医院文化及医疗特点，运用简洁大气直观的造型，明朗亮丽的色彩，使设计思想和行为学、心理感受和谐统一。

医院导视系统

2.交通指引系统设计
医院的交通体系非常重要，特别是现在私家车日益普及，各种车流的交通指引设计、地下车库的分流指引、“生命通道”的保障指引等等，已成为医院动线设计中很重要的环节。好的指引设计，可以在距医院几公里外就有明晰的车流指引，进医院之前就有清楚的分流指引，并会结合医院的几大功能流程做好前置指引。
3. 色彩、泛光照明在导视系统中的作用

色彩在导视系统中的运用

医院导视系统设计中，色彩很有讲究，主色系要端庄沉稳，并和建筑环境相融合，应以暖色为主，层次分明、色彩明快。医院用色最好不用或慎用黑、深灰、灰白、深蓝等颜色，这样会让患者情绪低落；红色也要慎用，特别是手术室应禁用。好的色彩在导视系统中能起到很明显的指引作用。建议可以在不同功能的中厅、候诊区、护士站、妇产科、儿科病区，包括传染病区等，用不同的色彩来表达。“生命通道”、地下车库等空间的指引也可以强调色彩的运用。泛光照明在导视系统中也能起到一定的作用，在视线的尽头，在光线较暗的空间，加强光照、地面指引等空间加入灯光应急指引标识，都是很好的措施。
4.中厅、天井的运用
有些大型医院项目，运用中厅、天井采光，不仅解决了通风问题，而且可以开阔视线，增强人们的方向感，对导视传达很有作用。中厅的应用，还可以把阳光、绿色引入内庭院，让医院充满生机。

医院中厅、天井采光
 
新形势下的医疗工艺流程设计思考
1.流程对医疗功能的影响
医院建筑注重的是为功能服务。新形势下，原来的“集中式”大门诊布局已不适合需求，应采用“集中与分散”相结合的模式。“集中”就是将门诊、医技、急门诊及住院功能集中布置，尽可能缩短患者的行动流线，节约宝贵的就诊时间。“分散”是将体检、孕检、行政、办公、教学、后勤保障以及感染病区等分散设置，出入口相对独立，并便于交通组织及可达性，可有利于院感的控制。解决好“集中”与“分散”的关系，最大限度地减少病人的移动距离，这就是最好的“一级流程”。
2.医疗流程设计是关键
“一级流程”研究的是流程和动线，是医院流程设计的关键点。也就是“集中式”的大功能区块布置是否合理，它决定着流程是否便捷、动线是否合理。                          
“二级流程”，研究的是面积和形态。能否满足医疗平面功能的使用要求及空间形态是否分布合理及实用美观，它决定着医院建筑空间使用的合理性。
“三级流程”，研究的是功能和体验。上面讲到，建筑是为功能服务的，医院的功能和流程是否合理？我建议，作为医院的经营、管理者，先以患者的就医轨迹来体验一下，再结合医疗功能的程序去感受，从中优化出完善的“功能和体验”。          
“ 四级流程”，研究的是房间内部布置的合理性。主要是处理好家具布置、灯光照明、强弱电末端等细节工作，要更好地体现“以人为本”。

一级流程示意图

在这张“一级流程”图上，有红、绿、蓝、黄、紫五种颜色的人流动线，红色是主要的人流动线，贯穿门诊、检查、检验等区域；绿色的急诊急救单独开口，和医技、住院直接联系；蓝色的医技动线，作为中间联系与门诊及急门诊病区、体检等连通便捷；黄色的住院动线和体检动线，都可以分散人流。交通核、内庭院布局也很合理，这是个流程动线很清晰的案例。

二级流程示意图

完善的“二级流程”布局，将流程集成化、模块化、人性化，每个就诊区域或护理单元的平面模式、面积分配、空间的形态处理，包括采光、通风、交通区域的合理性，一次候诊、二次候诊区的分配，医患分流的交通体系，无障碍通行和无障碍卫生间等，都要研究透、处理好。

三级流程示意图

“三级流程”：功能和体验是三级流程的根本，从医护人员、经营者的角度来说，就是要“好用”，从患者的角度讲，就是要“方便”。其实，三、四级流程，不只是建筑师的事情，更多的是由使用者和体验者来共同参与完善的。
3.医疗流程设计应从什么时间开始
医疗流程设计从策划阶段就要开始，要结合医院的顶层设计、经营方向、发展愿景，并充分调研当地的实际情况，院方经营管理者与建筑师一起研究，并贯穿策划、方案、初设及装修、试运行的全过程。有些大型医技设备，包括电梯等，要前置确定。在实际的设计工作中，一定要多听取使用者的意见和建议。
4.后疫情时期如何完善医疗流程
肆虐的疫情暴露出医院在“院感”防控等方面的问题，党中央和各级政府及时加强各种防范措施，并将疫情防控常态化、规范化，全民的自我防范意识也大大提升，各种公共场所的体温监测、个人防护也成为了常态。医院的院感控制也更加细致，对传染病防护单元划分，“双通道”“缓冲区”等也有所加强，这些都是对医疗流程的有效完善。
5.预防交叉感染
要前置分流不同人群，并在公共区域实行常态化体温监测。要在医院建立相对独立的区域，并分为清洁区、潜在污染区和污染区。各内部区域也要相对独立，清洁区和潜在污染区之间要设缓冲区，医患两通道要严格分离，并设置好污染区的负压隔离病房。
（1）相对独立
按照相关规范，医院要设定相对独立的分区，将不同功能、病种的医疗分区，从建筑规划源头就做好，前置分流不同病患，预防院感。
例如，南京市公共卫生体检医疗中心（1200床），是2015年建成投入使用的，该院的宗旨是“小综合、大专科、强防治、应突发”，在2020年的抗疫工作中充分体现出了其价值。

南京公共卫生中心

（2）缓冲区
在清洁区、潜在污染区、感染区之间的结合部都要分别设立缓冲间，在医患两通道、洁污两通道之间也要设立缓冲间。缓冲间两侧的门不能同时开启。
（3）双通道
以往手术室的洁污通道、传染门诊、儿科门诊的医患“双通道”都是较为规范的。疫情后，对各种传染病的分区设置、“双通道”设置更应结合人流来分区，包括妇产科的门诊，妇科和产科也要相对隔离分流，因为这些患者和健康人群是两个不同的群体。
（4）负压隔离病房
有不同传染性质的患者，要进入不同的负压隔离病房，疑似患者也要进入单独的负压隔离病房。

负压隔离病房

（5）相对独立的空调和新风系统
负压隔离病房的空调和新风、排风系统，要结合不同的防范分区，采用相对独立的空调和新风、排风系统，要下回下排。以往医院的整体中央空调系统在分区的使用中是不合适的。
6.发热门诊、肠道门诊、结核门诊的设置
首先，要清楚发热、肠道、结核三种传染病的传播途径。空气传播、飞沫传播、接触性传播的防护和隔离规范等要求是不一样的。
这三种不同传播方式的患者，要相对独立分区域，标识要清楚，分区要明确。患者的识别要求、运转要求、安置要求，也要按医疗流程和规范执行。通风和下风向的要求，也要有明确的规定。医护人员的防护要求，要严格按照操作流程执行。
7.隔离病区流程设计要求
主要有以下几点，合理的独立分区和独立通道；缓冲区及门的开启要求；诊室飞沫隔离、空气隔离；严格工作流程，重点是分区域、两通道的管理；对疑似患者也不能放松警惕；加强通风换气（要下回下排）。
8.疫情后，呼吸科应如何设置
以往的呼吸科，大都作为老年慢性病被安置在病房楼慢性病病区。随着人口的老龄化，老年呼吸病将是今后的主要问题之一。这次新冠肺炎疫情中，患者及死亡者大多是老年人。针对老年慢性病，有条件的医院应采取“平疫结合”的策略，提前改造出“弹性化”的感染病区，把行动缓慢的老年病患者从高楼上请下来分区安置，既充分利用战备资源，又可减轻病房楼电梯的使用压力。可结合医院自身不同的场地条件，建设并改造具有“战备”需求功能的预防感染病区，包括社区医院，也可以提前改造出满足临时隔离要求的功能病区，减少感染病患者的移动，对传染源头进行前置监控、前置隔离。
编辑/张建国