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急诊作为医院的一个部门，是医院的重要组成部分，我国急诊部门一般实行24小时，7天的工作制度，来急诊科就诊的病人不分白天黑夜，患者种类多样，患者及家属普遍心理压力大，特别是急症患者及其家属；同时医生也承受着高强度的工作压力以及较大的心理压力。近年来，发生在急诊科的医生患者冲突事件屡屡呈现于媒体之上，急诊科成为医院医生患者矛盾高发的部门。目前我国的急诊部门存在急诊资源分配不均，急诊资源浪费严重，医生患者矛盾尖锐，急诊运行效率低下，急诊服务水平落后等诸多问题。
笔者在设计实践过程中考察和研究了美国急诊部门建设的一些具体案例以及论文资料，对笔者设计国内急诊部门有很大的帮助和启发。本文将着重从建筑设计与医疗工艺两方面来介绍并探讨美国急诊部门建设及其对我国急诊部门建设的借鉴意义。
一、美国院前急救模式
美国的院前急救医疗服务网络覆盖全国，全美划分为303个院前急救大区；美国急救医疗委员会负责对政府的急救计划进行监督和指正。美国的院前急救部门以政府组织为主，应急医疗电话为“911”特服号，设在美国的地区应急中心，该中心集消防、交通、警察和医疗急救调度指挥与一体。911中心接到急救需求后，根据就近原则，发送传真与通知到最近的闲置救护车，救护车将患者转用到附近医院的急诊部门进行急救治疗。
除了政府部门主导的院前急救部门，也存在少部分志愿性质的院前急救组织，如纽约的Hatzalah组织。某些与政府组织签约备案的商业公司也提供救护车服务，但一般只负责转送非紧急情况的患者。有些公司也可以提供一定的急救服务，在急诊部门繁忙的时候帮助急诊部门减轻压力。
美国院前急救人员的专业技术职称，为“急救医疗技术员”，救护员通常要进行3-4个月的培训，取得资格才能上岗。美国的急救技术员必须有驾驶证，一般还要兼任司机。因为救治主要在医院， 院前急救工作的重点， 是在现场恢复及维持患者的基本生命体征， 尽快根据病情送有救治能力的附近医院。
二、美国急诊部门内部功能配置以及内部流线分析
（1）内部功能组成与分区
美国急诊部门功能区一般分为：公共区，分诊区，快速治疗区，一般治疗区，重症治疗区，医技区，留观区，救护员辅助区以及员工辅助区。
公共区包含询问接待台、保安室、急诊登记室、公共卫生间、等候空间，冥想室等功能。
分诊区包含初步分诊室（Triage Room）、诊室等功能。
快速治疗区一般由开放的快速治疗室（fast-track room）以及护士站组成。
一般治疗区包含一般治疗室（universal treatment room），护士站以及医疗辅助用房如：洁品库房、设备库房、药品准备、配餐间、污物暂存间等。
重症治疗区包含有创伤及心肺复苏治疗室（Trauma/Resuscitation Room）、胸痛治疗区、重症监护室，护士站以及医疗辅助用房如：洁品库房、设备库房、药品准备、配餐间、污物暂存间等。 
医技区包含有影像检查室（如CT/X光），B超室，心电图，急诊检验，急诊手术室，DSA室等功能。
留观区包含有留观室，护士站以及医疗辅助用房如：洁品库房、设备库房、药品准备、配餐间、污物暂存间等。 
救护员辅助区包含有工作站、救护员休息室、消毒清洁间、卫生间、设备储存间等。
员工辅助区包含有护士办公室、医生办公室、主任办公室、其他各类员工办公室、员工休息室、更衣室、卫生间、储存间等。
上述各区所包含的房间内容，根据不同医院的实际情有所调整，但基本的功能类似。
快速治疗室实景图,图片来源于网络
（2）急诊内部功能区的联系
急诊内部各功能块之间的连接关系大致遵循以下几点：急诊部外部入口一般分为步入病人入口以及救护车急救入口。救护人员辅助区靠近救护车急救入口，方便救护人员与医院医生快速交接病人；重症治疗区紧邻救护车入口，保证抢救病人以最快时间，最短距离进入到重症治疗区进行抢救或治疗。
步入病人入口进入后到达公共区，分诊区紧靠公共区位于整个急诊部门的前端，快速治疗区靠近分诊区。一般治疗区与重症治疗区都应靠近分诊区。分诊区在美国急诊部门运行中占据极其重要的地位，与各级治疗区都应该靠近，方便病人分诊后能快速到达各级治疗区。留观区患者大都从一般治疗区转送过来，留观区宜靠近一般治疗区。医技区不论是急救患者还是一般急诊患者都会使用，适合放在比较中心的位置供各功能区共享。员工辅助区主要为集中的办公区域，宜放在部门较末端的位置。
各功能区之间的关系图,笔者自绘
（3）急诊部门内部就医流程与流线
美国急诊部门的内部就医流线大致如下，救护车送来的重症病人直接推入重症治疗区进行抢救或治疗；治疗过程中或治疗后会使用到医技区的功能如影像检查，检验等；抢救完成后会送入临近的监护室进行监护，如果有紧急情况发生，可以迅速在返回监护室进行抢救；待病情稳定后，重症治疗区的病人被转送至住院部门。
步入的病人通过步行入口进人急诊大厅，接待台会做简单的问询，区分探视人员和患者，探视人员联系管床护士，取得允许后进入探视。患者则导向分诊区进行等候。
候诊后进入分诊室，分诊护士会做一些简单的检查，建立就诊病历，做初步的病情分级，如果在分诊过程中出现紧急情况，会立即停止分诊并启动绿色通道将病人送往重症治疗区进行急救。
如果病情评定在二级以上，安排患者前往等候区进行二次等候，然后进入诊室进行详细就诊。
诊室会安排进一步的详细检查，根据患者的情况，只需简单治疗的病人会送到靠近分诊区的快速治疗室进行治疗；病情稍重的患者进入一般治疗区接收治疗；病情轻微的患者会告知等候或者离院。快速治疗区的患者一般接受完治疗后就能离院；一般治疗区的患者会进入留观区。
美国急诊部内部流线简图,笔者自绘
三、美国急诊部门医疗流程特点及建筑设计亮点的分析与借鉴
（1）院前急症病人与非急症病人的分流
急诊科是保障急、危、重病人获得连贯医疗可及性的医院急症诊疗的首诊场所，急诊科拥挤直接影响到急诊医疗体系的安全。如何减少非急症病人进入急诊对缓解急诊的拥挤度有很大的影响。美国近几年来急诊拥挤的问题也比较突出，1986年出台的《急诊治疗和分娩权利法案》规定，急诊科不能拒绝任何患者，在急诊科就医时，医生不能询问患者的保险状况，这从保护患者权利的角度来讲具有积极意义，但同时也造成急诊科严重超负荷运转。虽然美国和我国一样同样存在急诊资源缺乏的问题，但是其应对方式依然值得我们借鉴。
美国急诊部门院前患者分流主要有两大重要的途径：家庭医生制度和急症中心（Urgent Care Center）。
美国的家庭医生覆盖范围广，如果不是紧急状况，大部分常见病都是先去找家庭医生进行就诊，因此家庭医生制度分流了大部分的非急症病患者。
另外一条途径就是急症中心，急症中心20世纪80年代成立，近些年发展迅速，2008年以来，急症中心的数量每年增加9%。现在全美有10000所以上的急症中心，比急诊科多1倍。美国急诊中心2010年就诊量达到1.15亿次，与急诊科就诊量相当，大大地分担了后者的压力。急诊中心已经建立起了独立的医疗服务体系，急症中心必须接受所有年龄段的患者，包括未预约的患者，但美国的急症中心不能接收救护车患者。急症中心同时承担转用患者的功能。
美国的门诊属于预约制，门诊病人达到医院接受诊疗的目的性较强，因此从门诊部转向急诊部的患者少。另外急诊收费高昂，保险覆盖要求严格，这些因素也变相分流了非急症病人。
（2）美国急诊部门完整的分诊系统
院内完善的分诊系统也是提高医院运营效率的重要因素。急诊科实行封闭式管理，所有步入病人都必须经过分诊处，分诊严格执行分诊标准，能快速将病人引导至相对应的检查治疗区域，避免了急诊科的过度拥挤。
美国急诊部门大都采用急诊严重指数（Emergency Severity Index, ESI)分级制度，ESI分级制度共分为5级，不同等级的处理方式不同，判断患者可等候时间也不同，如1级濒死患者必须立即进入抢救室进行抢救，2级患者需要优先治疗，可等候时间小于10分钟。
分诊要进行全面系统的评估，分为初级评估和二级评估。初级评估主要观察有无危及生命的状况，如果存在此类状况，护士在评估结束前需立即求助开启绿色通道进行急救。二次评估主要进行简单的检查，如测量体温、心率、血压、呼吸等。
分诊后2级以上的病人会安排进行等候，根据病情的严重程度，会有不同的等候时间，进入诊室后医生或护士会进行进一步进行诊断与检查。
美国的分诊系统基本上是由护士主导，不同于中国的急诊科护士，美国的预检护士有简单的治疗权和检查权。让医生可以专心于患者的治疗。
我国急诊分诊处通常为开放空间，不单独形成房间，一般靠近急诊入口或者和挂号收费在一起，大都只起到了一个咨询服务的作用。
（3）人性化、精细化的医疗流程设计与建筑设计
美国急诊部的人性化与精细化设计体现在方方面面，如分诊会采用房间的形式，一方面是因为美国的分诊过程会比我国要复杂，需要放置医疗设备的空间；另一方面是出于对患者隐私的保护，有些患者会有“难言之隐”，在私密的空间内才会详细诉述自身病情，从而不影响医生的判断。
急诊部门的精细化设计还体现在模块化的房间设计，使用功能相近的房间都尽量采用相同的尺寸以及相似的布局形式；如一般治疗室最小120平方英尺（11.1平方米），一般会为140-160平方英尺（13.0-14.9平米）。重症治疗室通常不小于250平方英尺（23.2平方米）。模块化的治疗室开门位置方向保持一致，避免医生在使用过程中需要再次熟悉房间布局，提高治疗和检查的准确率。模块化的房间也让医院使用更具灵活性，不同的设备配置赋予房间不同的功能类型，院方可以根据实际运营情况对房间功能进行快速便捷的改造。
(模块化的房间形式,图片来源于网络）
美国急诊部通常采用多中心护士站设计，不同的治疗区都配置有护士站，保证每个区的患者都能得到最大范围的监护，缩短医护人员的步行距离，提高医疗运营效率。另外急诊科走道内设计大量的凹槽空间，作为急救设备的存放空间，一般会放置移动病床和心电除颤仪，方便紧急情况下的快速使用。
美国急诊部门的信息化系统高效发达，电子信息整个医院共享，分诊处所有患者信息在医院任何地方只要有权限都可以查阅，所有患者分诊信息都实时在急诊科各个区域内大屏幕显示和提醒。强大的信息系统给医生提供一切便利，病历基本实现电子化，病历写好后，可以智能地进行多种评分与分级，系统提供最新的治疗建议及相关论文，为医生的治疗方案出谋划策。信息化系统也让医生可以根据护士和技师对患者的记录，实行远程诊疗。 
护士站前病人信息显示板，图片来源于网络
美国急诊部门“以病人为中心”的理念还体现在医院工作人员的配置以及运营模式上，以加州大学戴维斯学院（UC Davis MC)为例，急诊科的人员组成有医生、护士、药师、清洁工、助理、技师、保安、前台、翻译、社工、牧师、志愿者等。
社工（Social worker）和牧师（Chaplain）是美国急诊部门区别于我国急诊部门独有的工作人员类型。牧师主要倾听患者，提供精神关怀，增强患者对医生的信任。一般会有不同宗教的牧师来应对不同宗教信仰的患者。牧师都是免费提供服务，等候区旁会设计冥想室（Meditation Room），患者在等候的时候可以随时呼叫牧师。社工的主要工作是帮助患者及其家属了解病情，处理社会事务，办理保险、联系慈善捐款等。社工和牧师在缓和医生与患者矛盾方面起着至关重要的作用。
2017中央经济工作会议强调：“中国特色社会主义进入了新时代，我国经济发展也进入了新时代，基本特征就是我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段。” 如何建设高质量的医院，提供高品质的医疗服务，是医疗建筑设计师在设计过程需要重点思考和研究的命题。美国急诊部门建设经过多年发展，有许多经验和教训值得我们学习与总结。完善高效的院前急救体系，急诊部门精细化的建筑设计，人性化的医疗流程设计和运营模式都值得我们在今后的设计过程中学习与借鉴。

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