血液透析中心（室）感染监测流程

附：

表1  门诊血透患者列表

表2  血透事件监测表

表3  血透事件表

表4  门诊血透患者监测分母统计表

新闻链接：血液透析感染事件部分汇总

1、山西省2所医院血液透析感染丙肝事件

山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。两医院相关负责人被查处。经现场检查发现，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要问题包括：缺失有关规章制度；重复使用一次性血液透析器；存在诸多交叉感染的隐患。

2、大理州医院部分血液透析病人感染“丙肝”

该院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。主要原因是:大理州人民医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。

3、安庆市39人丙肝抗体阳性15例初步确诊为院内感染

在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。调查中发现，医院消毒管理与隔离预防措施不到位，2009年以前，复用透析器采用半自动清洗、消毒、灭菌，难以保证质量安全。

4、淮南血液透析---严重医院感染事故

安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件，被认定为是一起严重的医院感染事件，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人。经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。

5、陕西发生血液透析感染暴发事件

陕西商洛市镇安县医院血液透析室发生血液透析感染事件，导致多人因血透感染丙型肝炎。经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程，而导致的一起院内感染事件。

6、青岛三甲医院出现乙肝感染事件

2017年1月，山东省某三级综合医院报告一起血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件，经国家级、省级专家组会同当地调查核实，初步判断是一起因院感管理不到位导致的严重医院感染事件。