模式与功能定位
（一）采用1+1+1模式
三级综合医院、二级综合医院和社区卫生服务中心各1家作为试点单位。社区卫生服务中心的康复医学科有一定基础；二级医院有康复治疗和医保基础，距离社区卫生服务中心距离较近、环境较好，社区卫生服务中心能及时对转诊患者进行跟踪；三级医院康复科医生具有全科医生基础，康复治疗师为专业治疗师，可进行康复培训。
（二）明确各级机构功能定位和职责分工
三级医院功能定位：疾病急性期早期介入，组织临床科室间的密切配合，实现康复—临床一体化。加强区域内康复医学专业人才培养，对下级医院进行技术指导，推广新知识、新技术，制定相关康复技术规范，与上级主管部门反馈试点中存在的问题，布置上级主管部门的指示。实行上下级医院双向转诊，制定出院标准。充分发挥区域辐射带动作用。
二级医院功能定位：根据市场需求找准定位，以康复等专科为发展特色，加强医护人员康复技能培训，创新人事和绩效管理，与三级综合医院加强业务合作，构建互利共赢的关系。
开展的具体工作
（一）开展疾病的早期介入，加强临床科室间建立密切联系
利用大型综合医院的病源及医疗技术优势，开展疾病急性期的康复介入治疗。例如，在 ICU、神经外科、神经内科、骨科等科室进行床边康复早期介入，待病情允许后转入康复科进行系统康复治疗。同时，注重科室的自我宣传，增强自身的技术实力，切实能为其他临床科室解决他们做不了或没精力解决的问题，帮助相关科室解决后顾之忧。
（二）负责区域内专业人员培训，提供医疗技术保障
以建立培训联系点为依托，选派专业技术人员进驻培训示范点，定期开办短期培训班，组织医护人员参观学习，为医护人员答疑解惑，并通过深入病房技术指导等形式，把示范点建设成为经常性开展康复培训、科技普及、示范推广的基地。
根据下级医院的实际情况拟定进修计划，明确学习目的和方向，培养学员专业的理论与技能操作、临床思维和科研水平训练，由医院医务部门组织考核，考核其基本理论和实际工作能力，最后颁发结业合格证书。
对下级康复医疗机构实行定期会诊、查房，主任每周会诊、查房1次，下级医生每周两次查房。同时，与当前开展的各类康复治疗手段结合起来，传授新技术，介绍新方法。
（三）建立上下级医院双向转诊制度
建立双向转诊制度并签订合作协议。符合转诊条件的患者，及时转往下级医院，不仅可缓解三级医院床位紧张的问题，同时还能降低平均日、节约医疗资源。对下级医院因病情原因向上转诊的患者，要无条件接纳，并优先诊治。强调注意协调上下级医院关系，保护下级医、护、技人员以及患者的合法权益，并商定收入分配等相关内容。同时，协议还对患者索赔等内容进行规定，明确了转诊带来的技术风险。
（四）制定相关的诊疗技术规范和各级医院的患者出院标准
根据原卫生部（现国家卫计委）编写的《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》制定出适合各级医院的康复诊疗技术操作规范，并明确各级医院的患者出院标准。
激励保障措施
（一）双向记费
鼓励相关科室将疾病恢复期的患者转入康复科，患者在康复科治疗的同时，所收取费用也全额计入转出科室，月底奖金核算时，将等额的奖金计入转出科室。
（二）康复会诊纳入临床路径管理
依靠医务部、病案室的行政权限，将康复早期介入价值高的病种纳入到该病种的临床路径管理之中，可有效推进康复的早期介入。同时，康复科到相关科室（如神经外科、骨科）实行无邀请会诊，可随时去相关科室对需要会诊的病人进行会诊。
（三）规定康复科患者的住院时间
转入康复科患者需签住院时间协议，待病情稳定时必须转出到合作医院。
（四）加强人才培养，提升科室实力
疾病急性期的早期介入，要求康复医生有丰富的临床知识及急救知识和技术特别是对刚从ICU、神经外科等科室转入的需监护的康复患者。康复科定期举办急诊急救知识的培训，注重骨干力量的培养，输送优秀人员外出进修学习，加强康复科整体治疗的水平。
取得的成效
2011—2013年，康复科各医疗质量指标比较情况：康复科开放床位数均为72张。2011年，出院患者患者数量433人次，床位使用率129.16%，床位周转率8.09%，平均住院日62.15天；2012 年，出院患者数量521人次，床位使用率128.48%，床位周转率9.88%，平均住院日51.49天；2013年，出院患者数量730人次，床位使用率124.14%，床位周转率13.64%，平均住院日42.20天。
3年间，哈尔滨医科大学附属第一医院出院患者数量、床位使用率、床位周转率和总收入均有显著增加，而平均住院日则大幅度下降。平均住院日与出院患者数量、床位周转率和总收入存在高度的负相关性。3年间，平均住院日降低了19.95天，降幅达32.1%；出院患者数量增加297人次，增幅达68.59%；总费用增加467.61万元，增幅达34.07%；床位周转率增加了5.55%。
问题与思考
（一）双向转诊获得良好的经济和社会效益
通过实行双向转诊，可以获得良好的经济效益。处于康复期患者逐渐转移到二级医院及社区卫生服务中心，可以缓解在大医院的就诊压力，并且大医院可以通过疑难杂症的治疗巩固医疗技术水平，宣传品牌优势，提高患者信任度和满意度。一般而言，处于康复期住院费用占总费用的比例较低，一般不超过20%。实行双向转诊，加快床位周转，病源数量增加，反而提高业务收入。
通过实行双向转诊，也能获得良好的社会效益。可提高下级医院卫生人员技术水平，提高百姓对社区卫生服务中心的信任度；与大医院的互动，可以加强社区健康教育、慢病管理等工作，方便病人就诊，可以获得连续性卫生服务，提高居民健康意识，减少非理性就医行为，节约费用和时间。
（二）医保政策支持不足
现行的医保制度未将符合条件的社区卫生服务中心纳入定点医疗机构范围，导致转诊的患者不能得到医疗保险金支付；转往下级医院的患者产生的医疗费用无法启动医保统筹，需要患者自费承担，限制了转诊；医保的限制，医保患者转诊受医保政策的约束，这部分患者被指定到定点医院就医，除此以外的医院不予报销；转诊后病人到社区卫生服务中心要按起付线再次付费，加重患者的经济负担；转诊后病人开的是两个医院的发票，仍无法享受医保，极大程度上限制了医保病人或公费医疗病人转诊。
（三）连续性卫生服务不足，缺乏专业康复人才
目前，我国医师的培养绝大部分是按照专科医师培养模式进行的，导致医院专科医师不了解连续性卫生服务，甚至很多社区医生不能从全科医学角度理解连续性卫生服务的重要性。在患者上转后，不主动与患者保持联系，了解住院诊疗情况，也没有及时建议患者转回社区进行康复治疗。而大医院专科医师则认为，病人治疗过程完成后整个医疗过程就结束，这导致患者未能得到连续性卫生服务。
由于社区卫生服务中心自身能力不足，缺乏专业的康复人才，而将患者转诊到大医院，但大医院下转的患者很少，这说明社区卫生服务中心由于自身技术水平限制，患者对于医疗水平不信任，即使可以转到下级医院康复治疗，仍采用各种方式留在大医院。
因此，要以此次开展建立完善康复医疗服务体系试点工作为契机，深化合作，加强康复服务能力建设，加大康复医学人才培养，建立完善的康复医疗服务体系。
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原作者：潘宇、梁超、王亮等
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