2016年尾声将至，北京22家市属大医院也将迎来一次挂号方式上的大变革。
回顾今年年初，东北姑娘怒斥“号贩子”的视频，曾在网络上广泛转发，挂号难的老问题再次戳中公众痛点。随后不久，北京市卫计委便宣称，2016年年底前，全市22家市属大医院将取消现场挂号，推行“非急诊全面预约”，以改善就医秩序，打击“号贩子”。
截至6月22日，北京已有世纪坛医院、天坛医院、友谊医院、016年8月，北京市卫计委对外公布了2016年－2017年北京市分级诊疗制度建设的重点任务，其中提到构建分级诊疗秩序，是合理配置医疗资源的有效手段。接下来，北京将着重推进基层医疗机构绩效工资总量上浮20%，增加社区药品报销品种，实现医联体全覆盖等多项改革。积水潭医院等约九家市属医院，率先增加了手机微信挂号、现场自助机具挂号等多种预约挂号渠道，七天内大部分号源均能够通过预约获得，此前未预约出去的号源供当日挂号。
挂号新政不过是北京试图缓解“看病难”现象的开始。2
在国家层面，同样是在8月，国家主席习近平出席全国卫生与健康大会时表示，当前医改已进入深水区，要努力推进分级诊疗、现代医院管理等五项制度。北京大学国家发展研究院教授、国务院国家医改专家咨询委员会委员刘国恩告诉财新记者，决策层把分级诊疗排在五项制度之首，或意味着中国医改兜兜转转近八年，终于找准了突破口。
刘国恩认为，受行政力量主导，中国已形成了医疗资源供需错配的格局。大量病人在基层，医疗资源却集中在行政级别高的大医院，导致基层病人不得不涌向数量较少的大医院，“看病难”由此产生。而由于大医院运行成本高，病人到大医院的就诊费用高，这就一定程度上造成了所谓的“看病贵”。因此，分级诊疗是解决中国医疗体系主要矛盾的根本路径。
但是，政策落地向来最难。分级诊疗并非这几年才提出的创新政策，早在2009年的新医改方案中，分级诊疗就被列为改革任务之一。如今决策层重新把目光投向分级诊疗，拟按“基层首诊”“大病在医院”等原则，重新明确各级医疗机构在医疗服务供给体系中的功能和定位。
然而，大医院是否愿意放弃普通门诊，基层医疗机构又能否接得住向下走的病人？这是北京在分级诊疗改革中，无法回避的核心问题。
患者的选择
11月是北京儿童医院正式对外宣称取消现场挂号的第三个月。
当财新记者于当月23日来到北京儿童医院的门诊大厅时，厅内原先的挂号窗口外，已不再有一列列长队，来到这里的人们大多已经提前预约挂号。但前来求医的人群仍然熙熙攘攘，其中除来自周边各省的外地家长外，也不乏北京各区的本地居民。
陈女士家住北京五环外，为给孩子看病，她清早六七点就启程赶往北京儿童医院。前一天夜里12点，陈女士挂上了消化科的普通号，相比以往连续几天在网上刷新耳鼻喉科号源的经历，这次她一打开手机应用就挂上了号，这令陈女士有些意外。
轮到她就诊后，所幸孩子只是便秘，并无大碍，医生开了一些药就让陈女士回去了。对陈女士来说，这次带孩子看病的经历总体上是让人满意的，“网上预约很方便，虽然有的时候要连续几天刷号，但至少比在医院大厅里排队挂号强”。
和陈女士一同前来的母亲却有些不解。老人还记得上世纪八九十年代，自己在湖南老家，基本上带女儿上家附近的诊所，就能把病看好，“怎么现在孩子这么金贵，一点小毛病就要上大医院”？不过说归说，下次孩子再生病，老人表示还是要上北京儿童医院看病，毕竟孩子健康最重要。
在来北京儿童医院求诊的患儿家长中，许多人都持有和陈女士类似的想法。尽管孩子只是皮肤过敏或肠胃不好，但就是到大医院才放心。要是自己生病了，也是能去大医院最好，社区医疗机构是靠不住的。
那么，真实情况是否如家长所想，社区医疗机构真的靠不住？根据北京市2015年卫生统计资料，全市共有326家社区卫生服务中心，每个社区卫生服务中心下辖十几个社区卫生服务站，服务范围基本覆盖北京全市。
从2010年至2015年，财政投入到社区医疗机构的补助，几乎每年都以超过10%的幅度增长，2010年、2011年增幅分别为40.44%和52.9%。在财政支持下，现在大部分社区卫生服务中心，已配备了基本的检查设备，能完成B超、胸片等相对普遍的检查项目。
为进一步引导患者到社区就诊，医保报销政策也作了诸多调整。一方面，社区与大医院就诊的医保报销比例差距逐渐加大，据北京市人社局介绍，目前北京市城镇职工基本医保参保人，在大医院门诊的报销比例为70%，到社区就诊报销比例能达到90%。如果糖尿病患者每年服用降糖药的药费为5200元，其到社区就诊拿药的个人自付费用能节省1040元。
另一方面，以往范围较窄的社区药品报销目录正逐渐拓宽。2013年9月，北京市人社局决定新增224种药品至社区医保报销目录。今年11月30日，北京市人社局又宣布将统一大医院和社区医疗机构的药品报销目录，从12月1日起，社区可报销的药品从1435种扩大至2510种。
设备有了，药也有了，社区看病还比大医院便宜，为什么还是有患者不愿去社区看病？就在北京市人社局宣布统一大医院和社区药品报销目录的第三天，财新记者在团结湖社区卫生服务中心门口，见到了正在晒太阳的张女士。
张女士今年55岁，平常身体不舒服，她总会坐公交车去附近的朝阳医院。退休后，张女士经常在冬天的清晨，和其他老人在团结湖社区卫生服务中心门口坐成一排晒太阳，只是几乎从没进去看过病，仅有的一两次也是拿着大医院的单子上社区开药。在她看来，社区没有好医生。
基层缺人才
根据北京市卫生统计资料，2015年全市执业（助理）医师数量达9.64万人。其中108家三级医院执业（助理）医师人数，约占总数的48.67%；社区卫生服务中心（站）、村卫生室等共9487家基层医疗机构执业（助理）医师数则占24.77%。仅看执业（助理）医师数量，基层医疗机构人才确显不足。
但患者更担心的还是人才“质量”。现行医疗机构管理制度，把医疗机构大体分为三个等级，每个等级往下，又可再细分为甲、乙、丙三级，每一等级分别对应不同的床位数、硕士毕业人数、学科建设等要求。医疗机构级别越高，其对技术水平、人才素质要求越高。
行政化的医院分级体系下，医生也分级别。医学生被医院聘用后，要先从住院医师做起，接着上升为主治医师、副主任医师、主任医师。每晋一级，不仅需要多年从业经验，还必须具有相应的外语水平和科研成果。
虽然2015年11月，人社部、卫计委已联合发文称，社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗机构的卫生技术人员，在职称评审时可不把外语成绩作为申报条件。但偏重科研成果的职称评价体系，仍令基层医生处于竞争劣势。他们平常接触的都是常见病，很难像专科医生一样，专注研究某一疾病从而获得重大突破。况且即便是同一职称，在不同级别的医疗机构，其“含金量”往往不同。北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任韩铮铮告诉财新记者，大医院医生待遇普遍比基层高60%甚至70%，“同样学了八年，你拿到的工资是人家的三分之一”，怎么吸引人来？
几年前，当德胜社区卫生服务中心医生月工资只有不到4000元时，北京三级医院医生工资能达到八九千元，医疗、医药企业员工的工资也普遍比社区医生高。面对医生辞职、跳槽的请求，韩铮铮只能接受，即便中心为培养这些医生付出了许多成本。
“大家都要生存，要养儿养女养老，要买房买车，不可能让八年一贯制毕业的学生，挣很少的钱，做很多的事，而且是在别人看来很低级、很基础的事情，人都是往高处走的。人家提出请调报告，你老老实实放，因为这是人之常情。”韩铮铮说。
据原北京市医改办主任韩晓芳透露，2013年北京市医院中高级以上人员比重超过50%，社区仅为38.5%；副高级以上的人才在医院中占21.6%，社区中只占7.7%。从学历结构看，医院里大学本科以上人才占三分之二，社区只占37%。
当然，也有医生可能从服务好、门诊量大的基层卫生机构，流向了相对清闲、效率低下的基层卫生机构。
自2007年开始，北京正式启动了社区卫生机构“收支两条线”的试点，随后走向全覆盖。所谓“收支两条线”是指，社区卫生机构的所有收入上缴财政专户，支出纳入预算，不管机构本身是否能实现收支平衡，财政都全额保障机构运转所需经费，由此机构收入与支出完全脱钩。
作为北京早期试点“收支两条线”制度的社区卫生机构的管理者，韩铮铮对这一制度的利弊有切身体会。韩铮铮表示，收入与支出脱钩，遏制住了机构的逐利冲动，医生能够因病施治，而非想办法给患者多开药、多开检查，但同时也“养了懒汉”。
“你看1个病人，和看100个病人是一样的，那多一事不如少一事，时间长了就会让懒的更懒。很多机构的效率是逐年递减的，而那些干得好的没有激励，使得人才队伍不稳定。干了那么多，那么辛苦，挣的钱一样多，索性找清闲。”韩铮铮表示。
对于基层激励机制的问题，目前北京市卫计委似乎已有意识作出改变。今年8月，北京市卫计委宣称，从2016年起，达到考核标准的基层医疗机构，其绩效工资总量将上浮20%。12月6日，北京市卫计委又发文称，将试点对基层医疗机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理方式。
但中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，只要基层医疗机构仍受事业单位工资总量限制，没有收入分配权和用人自主权，医生还是很难获得与劳动价值相匹配的收入，这是政府办基层医疗机构始终难以逾越的障碍。
大医院虹吸
除了基层卫生机构自身发展困难，大医院的虹吸效应，是分级诊疗秩序难以形成的另一原因。据北京市卫计委统计，2015年北京全市医疗机构诊疗人次数达23501.6万人次，其中三级医院总诊疗人次为11974.9万人次，社区卫生服务中心（站）总诊疗人次则为4890.2万人次，二者差距悬殊。
苏勇宾是北京市丰台区瑞丽江畔卫生服务站的站长，此前他曾在朝阳区第二医院工作。据苏勇宾观察，北京大医院集中的地方，周边基层医疗机构往往很难获得发展空间。
“大医院又有品牌，又有技术，地又不要钱，它开着门诊大楼，你开个诊所怎么活。社区卫生服务中心多年来萎缩成这个样子，不也是大医院扩张造成的吗？就这么一个市场，我这边要上升，你那边就要缩减。”长期关注医改的学者刘国恩表示。
大医院愿意缩减门诊量吗？2013年开始，北京陆续建立了近50家区域医联体，让不同级别的医疗机构形成联盟。比如，今年5月18日，三甲医院北京协和医院，就和区属的北京市第六医院、东城区第一妇幼保健院、东城社区卫生服务管理中心等形成了医联体。
理想状态下，医联体内的社区卫生机构将和大医院形成双向转诊的关系，到社区就诊的患者，可经绿色通道转诊到大医院，大医院医生也会定期到社区坐诊。如此，大医院和社区医疗机构各司其职，首诊、康复在社区，疑难杂症患者转诊到大医院。
然而，从目前已经形成的医联体情况来看，理想与现实明显有差距。韩铮铮表示，现在的医联体都是松散的，“大医院想大医院的事儿。大医院想做的是航母，从基层更方便地获得病源，你给我转上去的病人都是挑过的，基层不挣钱的活你都干，挣钱的活留给我，本质上大医院还是想把病人吸上去”。
韩铮铮认为，如果哪一天真的能把大医院的普通门诊砍掉一部分，让病人来到社区，社区才有发展空间。但现在政府给大医院的财政补助只占很小一部分，大部分收入都得让大医院自己挣，这种情况下“放走一个病人就放走一个费用”，大医院肯定不乐意。
增加财政补助又如何？根据北京列出的22家市属大医院名单，朝阳医院、友谊医院、回龙观医院等大多床位超过1000张，职工数千人，而且这些医院前几年还在不断扩张。让财政把这些规模巨大的医院全部养起来，将会是一笔巨大开支；而让大医院主动缩减规模，一些医务人员恐会不满。
改革似乎陷入了僵局。在朱恒鹏看来，打破僵局的惟一办法是取消公立医院事业编制，让医生从“单位人”变成“社会人”。当附着在大医院编制上的福利、待遇、晋升机会等隐性好处不复存在，医生不再被行政色彩浓厚的职称评价体系束缚，就可以走出大医院，到社区开办自己的诊所。到那时，患者也将随医生下沉。
至于缩减规模之后的大医院怎么办？首都医科大学附属北京友谊医院原副院长、现北京恒和医院院长张健对财新记者表示，一部分大医院也许可以进入市场，另一部分回归公益性，政府给予财政补偿。而为引导大医院多看危急重症、疑难杂症，财政考核、医保支付应作适当倾斜。北京多年未调整的医疗服务价格，也应体现医生看危急重症、疑难杂症所必须付出的劳动价值。
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