国务院新闻办公室12月1日发表《发展权：中国的理念、实践与贡献》白皮书。白皮书显示，1978年至2015年，中国卫生总费用从110.21亿元增长到40974.64亿元(人民币，下同)，人均卫生费用从11.5元增长到2980.8元。
白皮书指出，中国人民健康权保障水平大幅提高。婴儿死亡率从新中国成立之初的200‰下降到2015年的8.1‰，孕产妇死亡率从1500/10万下降到20.1/10万。医疗卫生机构从169732个增长到983528个；卫生人员总数从788.3万人增长到1069.39万人。
中国在全国范围内建立统一的城乡居民基本养老保险制度，2015年全国参加基本养老保险人数为8.58亿人，城乡居民实际领取养老待遇人数为1.48亿人。
中国建立了覆盖全体国民的医疗保障体系，截至2015年年底，包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险在内的基本医疗保险参保人数达13.36亿人，参保率保持在95%以上，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策范围内住院医疗费用报销比例分别达80%以上、70%以上和75%左右。
那么，中国卫生总费用除了用于医保、医疗之外，还有哪些去处？本文通过核算分析2014年卫生费用核算结果，并对 2009年医改以来 （基期为 2008年）我国卫生费用情况进行总体分析和研判，有利于从卫生经济的角度分析医改成效和存在的问题，服务医改决策。
2014年中国卫生总费用
（一）筹资规模
2014年中国卫生总费用 （来源法） 为 35 312.40亿元 （按当年汇率计算为 5 748.58亿美元），人均卫生总费用为 2 581.66 元 （420.27 美元）。按可比价格计算，2014 年卫生总费用比上一年增长 10.56%，高于当年GDP 增长速度 （7.27%）；卫生总费用占 GDP比重为5.55%，比2013年（5.39%）增加0.16个百分点（表1）。
表1 2008—2014年中国卫生总费用（来源法）
根据世界卫生组织最新统计资料，按官方汇率计算，2013年我国人均GDP为6 977.62美元，在世界卫生组织 194 个成员国中排名第 88 位；人均卫生总费用为376美元，排名第 98位。在金砖国家中巴西 （1 085美元）、俄罗斯 （957美元） 和南非 （593美元）；卫生总费用占GDP的比重为5.4%，位居第127位，在金砖国家中低于巴西（9.7%）、南非（8.9%）、俄罗斯（6.5%）。
（二）筹资结构
2014 年中国政府卫生支出为10 579.23亿元，在THE中所占比重由 2013年的 30.14%降至 29.96%；社会卫生支出 13 437.75 亿元，占 THE 比重由2013年的35.98%增至 38.05%；个人卫生支出 11 295.41亿元，占THE比重由2013年的33.88%降至31.99%。2014年，政府卫生支出占财政支出比重为6.97%，占GDP的比重达到 1.66%，均为1978年以来的历史最高水平（表2）。
表 2 2008—2014年中国卫生总费用构成（来源法）
（三）卫生总费用机构配置
2014 年中国医院费用为 23 025.92亿元，占THE（机构法）的 62.53%，比上年增加 0.20个百分点；公共卫生机构费用为1717.57 亿元，占THE比重为4.66 %。医院费用中，城市医院、县医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院费用分别占 63.90%、22.85%、3.81%和 9.29%，与 2013年相比，城市医院费用占比上升，县医院费用基本保持不变，社区卫生服务中心和乡镇卫生院费用占比有所下降（表3）。
表 3 2008—2014年中国卫生总费用构成（机构法）
（四）药品费用
2014年全国药品费用为13925.00（13 924.998）亿元，占全国THE （机构法）的39.36%。其中，门诊药品费用为4 203.43亿元，占药品费用的30.19%，与上年相比略有下降；住院药品费用为 5 086.89亿元，占 36.53%，较上年下降 1.37个百分点；零售药品费用为4634.67亿元，占33.28%，与上年相比上升2.01个百分点。
2015年中国卫生总费用初步核算结果
初步核算结果显示，2015 年中国卫生总费用达到40 587.74亿元，占 GDP的 5.96%，人均 THE为 2951.83元。从筹资构成分析，政府卫生支出为 12 533.04 亿元，占 THE 的 30.88%；社会卫生支出 15890.73 亿元，占 39.15%；个人卫生支出 12 163.97 亿元，占 29.97%，预计将实现“十二五”将个人卫生支出占卫生总费用的比重将到30%以下的目标。
2009年新医改以来卫生总费用变化状况
（一）卫生总费用增速放缓，卫生总费用增长在一定程度上得到控制
新医改以来 （2009—2013年），卫生总费用增长速度由2009年的20.81%降至2014年的10.56%。2014年卫生总费用增长速度低于医改以来的平均增速 （12.50%），也低于1978年以来卫生总费用的平均增长速度（11.62%），详见表4。
表 4 医改以来中国THE和 GDP增长速度
卫生总费用增长在一定程度上得到了控制，表明一方面控制药占比、控制次均费用增速、加强收费监管等控费政策措施收到了一定效果，另一方面社会经济发展进入新常态下，居民医疗卫生消费也有所放缓。
（二）卫生筹资结构优化明显，个人卫生支出比重持续下降
1、“看病贵”问题在一定程度上得到缓解。2009年新医改以来，我国政府卫生支出明显增加，占卫生总费用比重从2008年的24.73% 增长至2014 年的29.96%，提高了5.23个百分点；社会卫生支出所占比重提高了3.20个百分点；个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降，医改以来降低了8.44个百分点，到2014年降至31.99%。
从居民消费结构看，2014年居民个人卫生支出占居民消费支出的比重也由 5.89%下降到 5.61%。受此影响，2014年居民个人卫生支出占卫生总费用比重降至31.99%，比 2013年下降 1.89个百分点。这反映了我国卫生筹资政策与结构调整成效明显，卫生筹资公平性明显提高，“看病贵”问题客观上得到了一定程度的缓解。
2、“十二五”医改个人卫生支出占比降到30%以下的目标有望实现。2014年居民个人卫生支出为11 295.41亿元，比上年增长4.41%，低于2013年个人卫生支出增速（8.68%），是新医改以来除 2010年（0.35%）外增速最低的年份。如果2015年个人卫生支出继续保持相同的下降态势，“十二五”末将个人卫生支出比重降到 30%以下的目标有望实现。2015年初步核算结果显示，个人卫生支出占卫生总费用比重预计将降到29.97%。
（三）政府卫生投入力度加大，使用方向优化
医改以来，政府卫生支出由 2008 年的3593.94亿元增加到2014年的10 579.23 亿元，占财政支出比重由5.74%增长至 6.98%，占GDP比重由 1.13%增长至 1.66%。反映在国民经济下行压力较大的背景下，政府卫生投入的相对力度仍在加大。同时，政府卫生投入向基本医保和基层卫生机构倾斜，体现了医改“保基本、强基层、建机制 ”的要求。医改以来，政府卫生支出由2008年的3593.94 亿元增加到 2014年的10579.23 亿元，年均增长15.82%。
同期财政医疗卫生支出（210科目）中对新型农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险（以下简称城居保）投入所占比重由 2009年的 21.42%增长至 36.80%；对医疗机构的投入所占比重则由2010年的53.63%降至2014年的47.80%，但对基层卫生机构投入所占比重由 9.33%增至10.13%。上述结果显示，政府卫生投入体现了医改“保基本、强基层、建机制”的目标要求（表5）。
表 5 2008—2014年中国财政医疗卫生支出分配情况
（四）发展健康服务业背景下，商业健康保险费和社会卫生固定资产投资迅速增长
医改以来，商业健康保险费由 573.90 亿元增长至2014年的1587.20 亿元，占社会卫生支出的比重由9.32%增至 11.81%。2012年以来我国商业健康保险发展迅速，尤其是2014年，商业健康保险增速进一步加快，比上年增长40.08%（表 6）。
表 6 2008—2014年中国商业保险费用变化情况
医改以来，社会卫生固定资产投资由2008年的780.68 亿元增长至 2014 年的 2 618.77 亿元，占社会卫生支出比重由 15.41%增至 19.49%。近三年社会卫生固定资产投资增速均在 10%以上，2014年比上年增长25.78%（表7）。
表 7 2008—2014年社会卫生固定资产投资变化情况
（五）药品费用占卫生总费用比重下降，破除以药养医机制初见成效
医改以来，药品费用占卫生总费用比重下降 3.75个百分点，其中门诊药品费用占药品费用比重下降明显，下降近 11个百分点。近两年药品费用增速呈下降趋势，2014 年增长 3.78%，低于2013 年 （9.75%） 和2012年（17.88%）。
医改以来，每门诊人次医药费用中药品费用占比和每出院者医药费用中药品费用占比均呈下降趋势。卫生财务数据显示，2014年城市医院每门急诊人次平均收费中，药品费所占比重由 2008 年的 52.98%降至49.73%，出院者平均医药费用中药品费所占比重由42.85%降至 37.89%；县级医院呈现同样的趋势，2014年药品费占每门急诊人次平均收费比重由 2008 年的49.01%降至 2014年的 44.15%，药品费占出院者平均医药费用比重降至 38.14%，较 2008 年 （45.30%） 下降7.16个百分点，降幅明显（表8）。
表 8 2008—2014年中国城市医院和县医院次均费用中药品费用占比
上述数据反映了县级及城市公立医院改革破除“以药养医”机制初见成效。随着2015年县级公立医院改革全面推开，“破除以药补医，取消药品加成”进一步扩大到所有县级公立医院，加上试点地区城市公立医院综合改革的推进，预计2015年药品费用会有更为明显的下降。
（六）各地区卫生总费用筹资结构优化，部分地区已实现
“十二五”规划个人卫生支出降到30%以下的目标从各地区卫生筹资构成看，2014 年已有西藏、北京、上海、青海、海南、新疆、贵州、福建、广东、广西、江苏、江西和重庆 13个地区个人卫生支出占卫生总费用比重低于 30%。随着医改工作的推进，2015年个人卫生支出降到30%以下的省份将进一步增多。江苏、福建、安徽和青海医改综合改革试点地区个人卫生支出占比下降明显，医改以来分别下降了 8.3、6.3、9.3和9.4个百分点，其中青海下降幅度最大。2014年江苏、福建和青海个人卫生支出占比均降到了30%以下，青海个人卫生支出占比最低，已降至23.6%。
存在的问题
（一）2014年政府卫生投入增长速度降到10%以下
按可比价格计算，2014 年政府卫生支出增长速度为 9.89%，低于上年的 10.73%，明显低于医改前三年政府卫生支出增长速度（21.60%）。这是我国自 2005年以来政府卫生支出增长速度首次降至 10%以下。总体来看，2012—2014 年，政府卫生投入未达到“十二五”期间政府医药卫生体制改革投入力度和强度要高于2009—2011年医药卫生体制改革投入的要求。
（二）社会医疗保险基金收入增速趋缓
近年来，我国社会医疗保险已覆盖 95%以上的人口，覆盖人口数趋于稳定，2014 年城镇居民基本医保和新农合筹资水平没有显著增长，基本医保基金收入增速趋缓。2014 年城镇职工基本医疗保险基金收入 7 854 亿元，比上年增长 14.3%，低于 2013 年增速 （16.0%）；居民基本医疗保险 （含城镇居民基本医保和新农合） 基金收入 4 477 亿元，增长 14.0%，低于 2013 年增速（20.0%）。
（三）仍需进一步采取措施降低患者就医负担
从不同机构看，医院就诊患者的就医负担较重。2014年医疗机构医疗收入中各类医疗保险补偿所占比重平均为 47.76%，一方面医疗机构医疗收入中各类医疗保险的补偿占比仍不高，另一方面医疗收入的绝对值仍在增加，公立医院住院次均费用从2009年的5506元增加到2014年的7962元，同期门诊次均费用从161元增加到224元，城市医院、区医院和县医院趋势基本一致。
反映在卫生总费用结果上，尽管医改以来政府和社会卫生支出快速增长，在一定程度上使居民个人卫生支出占卫生总费用比重大幅下降，但居民人均个人卫生支出绝对水平仍不断增加，从 2008年的 442.45元增加到2014年的 825.80元。2015年国务院出台全面实施城乡居民大病保险政策，有望进一步缓解居民的经济负担。
讨论与建议
（一）确保政府卫生投入力度继续加大
2015 年我国财政医疗卫生支出预算为 11 851 亿元，比上年增长 17.50%，远高于 2014年财政医疗卫生支出增速 （9.78%），其中中央财政比上年增长 18.8%，地方财政比上年增长 17.0%。当前，我国经济已经进入“新常态”，落实各项医改政策要求，确保政府卫生投入按预算执行到位是医改顺利推进和“十二五”末个人卫生支出比重降到30%以下的重要条件。
（二）全力推进公立医院改革和分级诊疗等医改政策实施，降低居民个人费用负担
从国际比较看，我国卫生费用总体水平并不高，存在的问题主要是结构问题和配置效率问题。未来通过继续推进公立医院改革，破除以药补医机制；建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，提高卫生资金的配置和使用效率，是缓解居民看病就医经济负担，降低个人卫生支出占卫生总费用比重的治本之策。
（三）加快发展健康服务产业，确保基本医保基金收入稳定增长，进一步拓宽社会办医和商业健康保险筹资渠道
根据有关文件精神，2015 年新农合参合农民人均筹资水平要达到 500元，另外全国范围内机关事业单位工作人员基本工资标准要进行调整，确保上述政策落实到位有利于实现基本医疗保险基金收入稳步增加。同时，按照发展健康服务业相关要求，加快落实社会资本办医政策，大力发展商业健康保险，是促进社会卫生支出继续保持较快增长的重要抓手。目前，国务院已推出政府和社会资本合作 （PPP） 项目，其中包括鼓励社会资本参与卫生基础设施建设；同时商业健康保险个人所得税政策已开展试点工作，这将进一步推动商业健康保险的发展。
（四）建立医改卫生经济决策支持体系，发挥卫生经济学在医改中的关键作用
通过近年来的努力，我国卫生总费用方法已经达到国际领先水平，从传统的卫生费用来源和机构核算拓展到功能使用、年龄、疾病费用、服务要素等核算维度，建立了打通全筹资流程、全服务范围、全生命周期和全疾病谱系的卫生费用核算体系。当前是深入推进医改的关键时期，对于群众是否从医改政策中得到实惠、如何筹集资金满足人民群众日益增长的医疗保健需求、如何有效使用资金提高卫生系统效率等问题，需要从卫生经济学角度进行持续深入研究。有必要基于我国卫生费用核算体系和结果，进一步完善卫生总费用监测和预测模型体系，建立卫生经济决策支持系统，更好地服务医改决策。
本文资料来源于中国卫生经济，有改动，筑医台资讯编辑出品，如需转载请注明出处。
作者：张毓辉、万泉、王秀峰、李岩、柴培培、郭锋、翟铁民、王荣荣、王昊，国家卫计委卫生发展研究中心
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