分级诊疗虽然在中国推广多年，但一直未取得实质性突破。近日，在国家层面的分级诊疗文件未出台之前，由国家卫生计生委卫生发展研究中心主办的“分级诊疗体系建设专题研讨会”在北京召开，这也是中国首次举行关于分级诊疗方面的研讨会。
卫生、人社等部门人员及业内专家、各地开展分级诊疗模式的践行者，就构建分级诊疗遇到的实际问题进行了分析和讨论。“构建分级诊疗是一个很复杂的问题，要放在比较大的环境、复杂的情景中考虑。”国家卫生计生委副主任孙志刚表示，“各地在探索分级诊疗方面有很多新经验，虽然还不完善，但已经看到了希望。”
据悉，截至目前，全国已有十余省份针对分级诊疗展开不同程度的探索。国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任李滔调研发现，各地构建的分级诊疗共有四种模式，分别是由卫生部门牵头推动的模式，比如湖北、浙江等；由医保部门牵头推动的，比如青海、甘肃等；医疗机构自发组成医疗集团，比如镇江、武汉；国内外一些项目在各地的运用，比如陕西汉滨区、宁夏盐池等。
有参会嘉宾表示，构建分级诊疗还只是一个美丽的传说。从上述地方开展的情况看，基层首诊难落地、老百姓就医习惯难改变、医院动力不足、医保杠杆效果有限及各部门难以形成合力等都是实际操作中的难点。
“我们把传说设计好，就能够让它在更短的时间内，按照既定目标变成明天的现实。”国家卫生计生委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉透露，国家卫生计生委和其他部门已经达成共识，未来在构建分级诊疗时一定要以病人为中心，以服务为导向，首先解决服务问题，然后再落实其他配套政策。
绕不过去的基层首诊
分级诊疗在中国并不是一个新课题。在改革开放之前，中国就已经实行分级诊疗。然而，随着中国经济体制改革措施的推进，原有分级诊疗体系已经不存在，就医秩序逐步紊乱。
对于目前来说，分级诊疗是一个必选项，不可能跳跃这个阶段。中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学教授王虎峰指出，“中国构建分级诊疗是因为过去做增量，都是粗放投入，而目前做不下去。我们要反思，怎么提高资源配置和使用的效率。”
过去中国由于对资源宏观调控不到位，2013年三级医院平均床位使用率达到了103%。王虎峰坦言，“在这种情况下，我们要重新往下捋，这个过程实际上是利益格局调整的过程。”
分级诊疗不是一种固定的形式，实际上是一种资源配置使用的状态。在这种状态下，患者应该能够方便就医，基层有能力提供有质量的初级医疗服务。王虎峰表示，医疗体系完善的国家，都是按照该标准操作的。
据焦雅辉透露，中国构建分级诊疗体系包含基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等四个方面。“其中，基层首诊是很重要的起点，有了这个按纽，资源才能流动起来，建立分级诊疗制度。”
不过，从各地的探索来看，基层首诊一直是制约分级诊疗的瓶颈。如何能够让老百姓自觉自愿来选择基层首诊，这是中国面临的一个非常严峻挑战。
有参会者提出，“除了与社区签约的老百姓选择首诊在社区之外，有多少领导干部首诊在社区？如果领导干部都能做到首诊在社区的话，有序就医秩序才有可能建立。而这需要很多配套措施。”
中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏坦言，分级诊疗不是简单的医疗资源下沉就能够实现。“三甲医院专家到社区巡诊的服务模式能否真正方便老百姓，还是问号。”
在朱恒鹏看来，分级是一种典型的行政等级做法。社区叫基层，实际也就是底层。越往三甲医院，医疗资源配置、定价等越高。仍然保持行政等级模式时，优秀医生永远不会去基层，优秀医生不去基层，患者不会去基层。“如果上述思维不纠正，当前分级诊疗面临的瓶颈就改不了。”
医保作用有限
制定分级定价支付政策，引导患者到基层，是各地开展分级诊疗的重要举措之一。比如浙江调整了各级医疗机构的服务价格，适当地拉开差距；江苏镇江实行了总额预付，按人头付费和按病种付费的医保费用模式；青海根据医疗服务水平确定不同地区、不同级别医院的转诊比例，包括医联体内二次入院的限制等。
“医保对分级诊疗有重要的引导作用，但是可能起不到决定性的作用。”人社部医疗保险司副司长颜清辉认为，分级诊疗是很多深层次矛盾的交汇，是解决看病难、看病贵的关键环节，要围绕问题导向，分清内因和外因。在他看来，医保对于分级诊疗是外因。
颜清辉解释，患者去医院看病的主要考量是医生，好医生才是起决定性作用。各地实践证明，医保支付比例拉开差距有一定引导作用，但很有限。目前进一步拉开不同级别医疗机构支付比例的空间有限。
据悉，2013年城镇职工和居民医保报在政策范围内的报销水平达到了80%和70%，大部分的基层医疗机构达到了80%以上，有的甚至达到了95%。颜清辉认为，“这已经出现了过度福利化的倾向，进一步拉大空间是有限的。”
对此问题，王虎峰承认了拉开医保报销比例的作用有限。他认为，医保要考虑如何和医生结合起来，这样效果就会比较明显。
“实际上，医保体系、医保支付方式、医保管理体制、医保运行机制等改革任务之重，难度之大，绝不亚于公立医院改革。”孙志刚坦言，“一旦公立医院改到一定程度，着手医保改革的时候，我们才会知道面临的问题有多难。尽管如此，我们还是要继续前进，医保改革是大势所趋。”
动了大医院奶酪
为打破医疗资源倒三角，除了要强基层外，还意味着动大医院奶酪。没有建立起很好的利益分享机制，也是制约分级诊疗的瓶颈之一，这也是各地反映较多的问题。
20世纪80年代、90年代，中国对不同层级的医疗机构的定位非常清晰，但是在落实和执行的过程中出现了很大偏差。焦雅辉指出，“现在很多大医院反映，大概有60%、70%的门诊病人都不是三级医院应该看的病人。三级医院承担了很多下级医院和基层医院承担的常见病和多发病的任务。”
在大医院运行机制转变之前，构建分级诊疗，就意味着要动大医院奶酪，这也增加了构建分级诊疗工作的难度。目前，公立医院的运行机制带有逐利性。按照中国医改布局，改革触角还未延伸到大医院层面。
2012年，中国开始在300家县级公立医院试点改革。经过对改革试点的评估，中国于2014年进一步扩大了县级公立医院改革试点。从改革历程来看，中国医改就是从基层改起，分层次推进。
“虽然我们也选了10几个城市做试点，但我们很多改革举措还没有推到城市大医院。”孙志刚表示，在逐利的运行机制下，大医院自然希望患者越多越好。如果落实分级诊疗措施，大医院门诊量就得立马下降，这与大医院的利益相冲突。“在这种情况下，大医院肯定有想法。”
从目前的开展情况下来，上转的患者比较多，下转患者困难。李滔指出，从医疗机构内部来说，大医院的动力在哪里？基层社区的内在需求在哪里？根据目前状况，如果大医院和社区能够找到共同利益机制，就能够持续地走下去。
“这是因为我们没有连续服务的概念。向上转一直都是无序的乱转。”王虎峰补充道，如果没有连续服务流程接起来，分级诊疗很难有序。
出路
上述问题产生的根本原因还是很多体制机制问题尚未得到有效解决。李滔指出，比如，科学合理的医疗资源配置机制还没有完全形成，医疗服务价格基本上还没有到位，医保支付的政策还没有有效地引导，还未形成针对分级诊疗的绩效考核等。
李滔建议，中国从区域规划角度出发，出台有关政策，明确并强化各级各类诊疗机构功能定位。在政策层面，卫生行政部门对双向转诊的技术标准、管理程序等进一步细化。在管理层面对不同的医疗机构进行差异化的管理，包括三级、二级、基层的绩效考核等。
信息化大数据在推进分级诊疗方面，一定大有作为。李滔建议，加强信息化的支撑体系。特别是在基层近期能力不能立竿见影提高的前提下，信息化一定会发挥很大作用
谈及未来出路，焦雅辉总结道，一是要优化医疗资源结构和布局，二是合理确定各级医疗机构的功能，完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制；三是建立一个科学保障机制，提高医疗服务体系的整体的效率和医疗资源的整体的利用率。
“我们希望到2017年，中国初步能够实现三级医疗资源下沉，解决好大医院人满为患的问题。而三级医院与基层医疗卫生机构建立起分工协作的机制，初步建立科学有序的就医秩序，到2020年希望基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。”焦雅辉说。
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