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文/刘增良  李树勋  张秋武（清华大学附属北京清华长庚医院）

医院作为最复杂的公共建筑之一，融合了建筑、医学、仪器、化学等多个学科，具有人员聚集、空间众多、功能复杂等特点。对于正在快速发展中的大型医院，各科室对于空间改造的需求都很迫切，加之建筑规范更新、医疗技术发展、设备升级换代等因素，导致零星改造工程与日俱增。本文针对医院零星改造工程管理工作中发现的若干共性问题及对策进行分析探讨，以期进一步提高医院工程建设管理水平，节省工程成本。

零星改造工程的定义及特点

改造工程是指一栋建筑物自建成投入使用至报废的全过程周期中，对其进行的装饰装修、机电系统升级、节能改造等施工作业。零星改造工程一般指工程造价较低的改造项目（很多医院规定单项零星工程造价不超过10万元；某些医院规定为50万、30万以下不等）。

医院零星改造工程因其跨多专业、需求不一、地点分散、金额较小等特点，一般很难引起医院及施工方足够的重视。医院通常无法引入实力较强的大型施工企业，设计及监督也未委托专业的设计及监理公司，由医院工程部门自行把关设计及施工质量。随着楼龄老化及医疗业务的拓展，零星工程将日益增长，无论是工程累积成本还是对于楼体安全的影响都不容小觑，需要引起重视。

医院常规的改造工程涉及建筑、结构、给排水、暖通、电气、消防、装饰、环保、造价等专业，某些特殊使用功能的空间如CT室、锅炉房、实验室等还涉及防辐射、防爆、特种设备等。由于零星工程额度较小且琐碎，相应资质的设计单位往往不受理这种零星小规模的设计委托。对于零星工程，多数同侪医院的模式都是施工单位绘图、医院工程部门审核或由工程管理人员绘图。这种模式衍生了三个问题：

首先，大型医院零星改造工程应由相应资质设计单位设计。无论医院还是施工单位都没有设计资质，无法承担相应的变更设计责任，两者任何一方勉力进行设计都将给将来可能的安全事故及纠纷埋下隐患。

其次，建筑尤其是医疗建筑相关专业规范庞杂且更新频繁，作为医院工程管理人员和施工单位技术人员，无论是对规范的熟悉度、知识迭代速度及设计技能、经验都远不及专业的设计师。现代工程专业分化精细度高，如一人兼顾多专业的设计将造成“博而不精”、“一知半解”，设计的合理性和经济性难以保证。

再者，由于零星改造具有随机性、分散性，加上建设方和施工方均欠缺设计经验、专业知识且工作琐碎，因此各专业的图纸往往不能及时更新导致欠缺系统性，这方面对机电改造的影响较为明显。如新进1台1KW的设备，图纸尚未及时更新，如何判断现场的电源是否可以直接使用？如直接使用，可能超负荷断电影响该回路其他设备运行；如该回路负荷充裕，另做回路又将造成浪费。

工程建设项目设计先行，设计的优劣不仅关乎工程的质量、安全，也从根本上决定了项目成本。

零星改造工程通常是工程部门现场勘查，听取委托部门口述需求后组织设计及施工。首先，委托部门往往没有事先手绘改造草图并统计各种需求类型及数量，仅仅口述容易遗漏；其次，由于零星改造工程普遍较急迫，设计图纸往往忽视了委托部门确认环节就展开施工，即便有该环节，他们作为非专业人员也不能完全理解施工图。因此，极易发生缺项错项导致施工过程中变更太多，不仅造价一再增加还易招致埋怨。

除满足委托部门的需求之外，改造工程还应符合感控、消防、环保等方面的要求。如果缺少多部门联合会审，那么工程完工后可能还需二次改造。

三、施工单位管理及技术水平有限、施工安全及质量难以控制

如前所述，零星改造工程因其自身特点，导致具备实力的大型施工企业通常不愿参与，因此：

医院零星改造工程的验收工作主要依靠委托部门及工程部门，前者作为非工程专业人员，仅能判断是否实现了基本需求；后者往往一人负责多个项目难以分身，导致不能及时现场验收。

此外，据了解各医院的零星改造项目在既往审计工作中也反映出一些问题。 

由于长期以来对零星工程不够重视，工程管理人员和施工单位极易忽视零星工程档案的归档。加之档案管理人员缺少工程专业知识，很容易造成某些零星项目的重要档案资料缺失，不便于日后查阅使用。

虽然大型医院改造工程数量多、专业跨度大,但是长期以来各大医院人才梯队建设的重心都是临床一线医护，对于工程管理部门不够重视，导致工程管理人才不仅专业水平有限，而且数量严重不足。很多医院的工程管理部门仅有2~3人，常会出现一个人同时负责几项或者十几项工程、涉及七八个专业的情况，要求一人熟悉数个专业且每个项目都能到场监督管理是不现实的；加之学习培训机会少、专业知识更新慢，知识体系也难以适应现代医院建设的需要。

医院零星改造工程管理的建议

设计从根本上决定了工程的质量和成本，优秀的设计不仅可以保障工程的合理性和安全性，有时可比拙劣的设计节省30%以上的成本。经调查，设计费一般仅占零星改造工程成本的3%~5%，复杂项目基本不超过8%，如此“低投资，高回报”值得建设单位重视。建议：

通过制定《工程委托作业办法》，规定工程委托作业流程事项及各部门职责。委托部门于线上发起工程委托作业时，应手绘示意简图并编列清单，注明各项需求的种类及数量。工程部门受理后，应现场勘查与委托部门沟通，再绘制改造施工图加签给委托部门确认，之后编制工程预算报主管核准。对于涉及消防以及复杂功能空间（CT、手术室等）的工程，还需组织感控、安防、环保等部门进行图纸会审，修改版的图纸经多方共同签字确认后再编制工程预算报主管核准。采取上述措施可有效避免实施阶段缺项错项，合理控制造价。

三、遴选优质承包商，加强工程监管考核力度

通过制定《工程档案管理细则》，规范工程档案的内容、要求以及收集、移交流程及时效。同时，明确工程档案管理人员的相关职责权限，不断强化工程管理人员及施工单位重视工程归档工作的意识。

人才是管理工作的核心。只有配备专业的工程管理人员，才能有效把控工程建设项目。建议：

综上，大型医院的零星工程因其自身特点，工程管理中存在诸多问题和盲点。随着建筑主体、配套设施的老化及医院的高速发展，各大医院越来越重视零星改造工程。只有从设计、施工、审计、档案、人才梯队各方面共同发力，加强对其全流程的管理，完善相关制度及措施，才能提升工程管理的效率及质量，为医院的发展提供有力支撑。