文/王伟航 南京鼓楼医院
一、项目背景
新冠肺炎疫情暴发以后，国家立即启动防控治疗工作。2020年2月据南京市卫健委根据市新型冠状病毒感染的肺炎联防联控工作指挥部第七号通告的要求，确定了南京市开设发热门诊的50家医疗机构，南京鼓楼医院位列其中。
发热门诊，是正规医院门诊部在防控急性传染病期间根据上级指示设立的，专门用于排查疑似传染病人，治疗发热患者的专用诊室。疫情防控期间发热门诊将承担重要职责，需充分发挥医疗机构“哨点”作用，做到及时发现、快速处置、精准管控、有效救治，同时力争实现“不漏报一个病人，不错报一个病人，不感染一个医务人员”。
南京鼓楼医院作为新冠疫情期间南京市首批开展发热门诊诊疗的医疗单位之一，承担了大量的预检、分诊、筛查、隔离工作并高效完成。但在诊疗工作开展过程中也暴露出原有发热门诊空间不足、位置距离人员密集区较近、通排风效果不佳等问题。结合国家及省市卫健委对疫情防控常态化做出的指示和要求，南京鼓楼医院于2020年6月启动应急发热门诊新建工作并积极推进项目开展，现已完成建设工作并投入使用。
二、项目设计原则
1、依规设计
发热门诊于传统传染病病房既有联系也有区别，传染病医院设计规范不能简单套用，故本次发热门诊设计在此基础上更多地参考并根据国家及省市卫健部门颁布的针对“新冠疫情”发热门诊建设导则及规范，主要包括：《预检分诊和发热门诊新冠肺炎疫情防控工作指引》；20z001-1应急发热门诊设计示例（一） 中国建筑标准设计研究院编制；发热门诊建设标准（试行）苏卫医政〔 苏卫医政〔 2020 〕21 号；新冠肺炎医院感染防控实用手册（江苏省医院感染管理质量控制中心）；新型冠状病毒肺炎应急救治设施设计导则（试行）；初稿-发热门诊建筑装备技术导则（试行）；《关于加强医疗机构发热门诊及感染性疾病科病房建设的通知》等。
2、重点明确
在平面布局上，严格按照“三区两通道”的原则设计，即污染区、半污染区、清洁区（含缓冲区）三区分明，医护通道、病患通道在空间上相对独立；在组织流线上病员就诊流线、医护流线、污物流线避免交叉；在气流组织与压力梯度方面，通过自然通风与机械通风相结合的方式，利用不同的通风机组或相关手段确定清洁区、半污染区、污染区三区压力梯度，达到气流组织的目的，确保室内气流方向从清洁区—半污染区—污染区单向流动；在对发热门诊产生的生活及医疗污水处理上，可采取污废合流的方式，但排水管道需按照分区不同独立设排水管道，引入一体化消杀系统，经过消杀后的污水进一步引入医院总污水处理站，经处理后方可排入市政管网。
3、科学经济
对医院而言，应急发热门诊的建设不是一笔小数目，因此在设计初也需要明确科学经济的原则，不仅要合法合规，也要“合情合理”。在建设规模、建设档次、材料品牌、设备选型等方面要明确定位，同时结合所承担的诊疗业务综合评估，避免不必要的面积“浪费”和冗余设计。以南京鼓楼医院项目为例，本次应急发热门诊建设采取了集装箱快速建造模式，上下两层，建筑面积约800m2，建设内容包括箱体、结构、电气、给排水、暖通空调、医用气体、信息化、室外管线等方面，总造价约360万元，综合单方造价约4500元，较传统建造方式虽有上升，但增幅在可接受范围内。
4、平战结合
市区内综合性医院医疗用房往往比较紧张，如果在建设规划阶段就将“平战结合”的理念纳入设计，平时作为医院正常业务用房，公共突发事件爆发时，能够按照功能需求快速启动相应收治程序，那么将大大提高医院业务用房的使用效率。本项目在规划设计时建筑设施布局、气流组织、医疗工艺方面均符合规范要求，同时在功能用房方面除了诊室、留观病房外，还设计有抢救室、体液检验室、会诊室、药房、治疗室、处置室、办公室等功能用房，具备平战转换的条件。
三、项目建设要点
1、项目选址
在国家和省市卫健部门下发的各类关于新冠肺炎收治场所及发热门诊建设指导文件中对于项目选址都进行了明确要求，综合归纳可总结为以下几点：
（1）发热门诊应与院内其他医疗区域进行有效隔离、设置在相对独立区域；
（2）发热门诊出入口需独立设置，避免与普通门诊等人流交叉，同时方便患者筛查和转运；
（3）发热门诊选址需处理好与后勤用房的间距，不宜靠近锅炉房、污水处理站等处建设；
（4）发热门诊选址宜位于地质条件良好，且不应对周边土壤、水源、植物等造成污染的区域。
综合上述建设要点，本项目选址定于鼓楼医院南广场东南角，该区域为门诊次入口，即可实现发热门诊出入口的独立设置，也远离人流较为集中的急诊和门诊区域（蓝色箭头为主入口），满足选址条件。
图中红框区域即为新建应急发热门诊位置
2、建造方式
关于应急发热门诊的建造方式《新型冠状病毒肺炎应急救治设施设计导则（试行）》中明确鼓励优先采用装配式建造方式。新建工程项目宜采用整体式、模块化结构，特殊功能区域和连接部位可采用成品轻质板材，现场组接。应急发热门诊临时建筑建造方式的选择应首先考虑建设周期短的要求，采用装配式快速建造方式。常见的装配式结构主要包括预制装配式混凝土结构、钢结构、现代木结构、箱式结构等。
本项目综合使用年限、建设周期、施工场地、工程造价等因素，建筑主体采用了集装箱式结构。这类箱式用房是一种成熟的建筑形式，具有标准化设计、工厂化生产、安装快速、可回收利用等优点，特别适合应急建造。
本项目选取的箱式房结构（底框架、顶框架、立柱）材料为3.5mm厚镀锌型钢，螺栓链接，墙板采用75mm彩钢复合板，内外为0.5mm彩钢板，屋面采用0.6mm彩钢瓦面，吊顶采用0.5mm彩钢板，地面采用石塑地板，门采用单/双开钢制防火门，窗户采用双层钢化中空玻璃5+9+5塑钢窗，集成电器和一体化卫浴等。
3、功能用房
根据发热门诊建设标准（试行）要求，应急发热门诊建设功能用房应包括：诊室、候诊区、隔离留观病房及配套挂号收费、检验、药房、更衣、淋浴、治疗室、处置室、护士站、更衣休息室等，有条件的医院还应考虑设置独立的CT检查室、抢救室。
其中清洁区主要包括：医护人员出入口、更衣室、办公室、值班室（休息）、卫生间、淋浴间、清洁库房等。
半污染区主要包括：存放穿戴防护用品、脱卸防护用品及摆放使用后防护用品的房间及区域。
污染区主要包括：设有患者出入口、候诊区、诊室、留观室、诊疗准备室、污物间、卫生间，同时设有挂号、收费、取药及检验等辅助用房，其中挂号与取药也可启用智能挂号付费及自动取药机等来替代。
对诊室和留观病房的设置要求为：三级综合性医院至少设置3间诊室，二级综合性医院至少设置2间诊室，设发热门诊的基层医疗卫生机构至少设1间诊室。应尽可能宽敞，一般大于10平方，至少可以摆放1张诊察床、1张宽工作台。三级综合性医院至少设置3间留观室，二级综合性医院至少设置2间留观室，设发热门诊的基层医疗卫生机构至少设1间留观室，留观室宜为单人间并含独立卫生间。新建的留观室必须设独立卫生间。
本项目一层设计有2间诊室，诊室面积12平方米、1间抢救室，抢救室面积18平方米、1间留观病房，留观病房面积12平方米，内部设有一体化卫浴、2间检验室，1间会诊室及治疗室、处置室、清洁库房、药房、挂号、候诊区、缓冲间、卫生间等其他相关配套功能用房；二层设计有1间诊室（备用），13间留观病房，1间医生办公室及治疗室、处置室、清洁库房、污洗间等其他相关配套功能用房。共计3间诊室、13间留观室、1间抢救室、2间检验室。
4、平面布局
本项目《发热门诊建设标准（试行）》和《感染性疾病科病房建设标准（试行）》（苏卫医政〔2020〕21号）文件，严格落实标准化“三区两通道”和预检分诊制度，确保预检分诊和发热门诊有效运行，满足平“疫”结合，科学防控的需要。
《应急发热门诊设计示例（一）》中对发热门诊医护进出流线给出了相应标准（如下图）。
本项目平面布局在规范基础上实现了三区分明、洁污分流，具体流线示意如下图。
在关于发热门诊内部患者入口和出口是否需要分开设置和医护人员出入口是否需要分开设置的问题上，院内曾存在分歧，通过查阅相关资料（新冠肺炎医院感染防控实用手册）明确了患者可以从同一个通道进出，医护人员有充足防护，且离开时还需折回入口更换普通工作服或便装，十分不便，故也可共用同一个通道。这样不仅可以使布局更加合理，同时也能节约宝贵的空间用于医疗用房使用。
如上图所示，患者出入口共用一个通道，至少可以节约10平方的医疗辅助用房面积，使整体面积利用更加高效。
5、气流组织
对于发热门诊和呼吸道传染病房来说，气流组织与各区压力梯度设计及配套空调的选型是机电系统的重中之重，错误的气流组织和不合理或不严密的压力梯度设计极有可能引发医护与患者之间的交叉感染，对整个发热门诊造成灾难性的打击。
因此，气流组织与压力梯度设计需严格遵从规范要求，即：污染区、半污染区相对清洁区及室外均应保持负压，气流流向应保证从清洁区→半污染区→污染区的方向单向流动；清洁区与半污染区、污染区送排风系统应分别设置，建筑内通过污染区、半污染区排风管道不得再次穿越清洁区。
本项目为确保气流有序流动，行成合理的压力梯度，避免交叉感染，机械通风系统按照清洁区送风量大于排风量，污染区排风量大于送风量的原则，确保空气从清洁区流向半清洁区再流向污染区。
清洁区的人员进入通道、办公室、清洁库房设机械送风系统，送风量6次/h换气，确保该区域维持正压；更衣淋浴厕所排风量10次/h，维持走道、更衣室内压力为5Pa。
污染区留观病房及卫生间、通道设置机械送、排风系统。每间病房送风量10次/h，排风量12次/h，确保房间维持负压，有效控制病毒等污染物传播。病房排风设上排风口，配置亚高效过滤器H11，底部风口距地面不小于100mm。每间病房卫生间排风量60m³/h，设顶排风口，配置亚高效过滤器。
送、排风支管设定风阀及电动密闭风阀，电动密闭阀可单独关闭进行房间消毒。病人通道均保持-5Pa，风口均配高效，通道送、排风口均配置定风量风阀，保持必要的压差。
污染区医护通道、脱防护服、办公室、设备间、处置室、洁具间等设置送、排风系统，排风量6次/h，新风4次/h，确保该区域维持负压，负压值为-5Pa，相对病房污染区为正压。排风机设置在板房东侧地面，机械排风总管设中高效过滤器，排风口距离临近取风口间距不小于20m。其中脱防护服及消毒间排风量30次/h换气。
所有送排风机的开关统一管理控制，病人无法随意开关，每一套送排风系统配置一台控制箱，单独控制独立系统区域内的负压系统。同时负压系统设置压力监测及报警模块，过滤器压差装置宜通过倒计时的方式显示使用时限，在接近临界值时提醒运维人员更换滤网。
6、建筑融合
医院建筑是医院文化的重要组成部分，和谐统一的建筑形式和风格很大程度上代表了医院的审美水平和基建能力。南京鼓楼医院作为“南京20年新地标”和“中国最美医院”之一，对医院建筑有着很高的标准和要求，因此在本次应急发热门诊建设过程中，对建筑造型和外立面进行了精心设计，力争使这样一座独立的的集装箱式建筑与整个院区融为一体，形成环境和建筑的整体融合。
四、项目建设体会
1、建设亮点
“集装箱式建筑+移动方舱CT+方舱式制氧机”打造移动应急发热门诊新模式。本项目以集装箱式发热门诊建筑为主体，融合移动方舱CT和军用方舱式制氧机，通过流线组织和管线连接，形成移动式“战疫”基地，较常规CT室和制氧机房不仅时安装快速，大大缩短了安装工期，保证设备能以最快速度投入使用，而且更加灵活机动，为后续扩展或用途变更提供了更多选择。
2、建设“痛点”
虽然模块化结构装配式建造方式有标准化设计、工厂化生产、安装快速、可回收利用等优点，但本项目因受工期限制，设计阶段只能重点关注水、电、暖三大系统，未能兼顾信息化和医用气体系统。导致箱体在工厂生产时部分信息化系统和医用气体系统管线、桥架无法提前预制，只能待专业分包单位进场后进行二次安装施工，不仅费时费工，也破坏了箱体内部整体性，影响美观。
五、展望
1、装配式建筑进一步发展并使用
突发的新冠疫情不仅对医务人员造成巨大挑战，同时也给医院基建管理者出了一道难题，在短时间内高质量完成项目建设是一项必须完成的任务。在新冠疫情应急救治场所建设中，装配式建筑发挥了重要作用，比如武汉火神山和雷神山医院、南京小汤山病区等大体量应急医疗项目均在极短的时间内落地建成，装配式建筑的科学合理使用也为医院的新建和改扩建提供了一种新的解决方案。
2、总结经验形成“标准动作”
在应对疫情的相关建设过程中，设计院是最早启动工作的部门之一。从最初缺乏国家相关设计规范，到后期设计单位之间建立起资源平台，共享类似应急救治临时医疗用房经验，设计人员为疫情防控建设作出了很大贡献。
面对国外疫情依旧严峻，国内防控常态化的局面，需要医院建设者总结经验，形成“标准动作”，帮助并指导各级医疗单位或相关单位从容应对类似建设任务，做到未雨绸缪，为未来应对大规模突发事件做好应急储备。
3、再利用与平疫结合
疫情过后，发热门诊集装箱可通过消毒处理、完善消防、信息化等措施，自由组合成其他医疗用房使用，同时保留发热门诊属性，方便“平疫”快速转换，最大程度提高使用效率。
参考文献
1. 20z001-1应急发热门诊设计示例（一）:中国建筑标准设计研究院
2. 发热门诊建设标准（试行） 苏卫医政〔 2020 〕21 号
3. 新冠肺炎医院感染防控实用手册 江苏省医院感染管理质量控制中心
4. 新型冠状病毒肺炎应急救治设施设计导则（试行）
5. 《预检分诊和发热门诊新冠肺炎疫情防控工作指引》国家卫健委
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