医院是患者集中的地方，也是各种致病微生物聚集的场所，加之现代各种诊疗手段的发展和抗生素的大量应用，一些变异的、耐药的、罕见的微生物在医院中出现的概率更是明显高于其他场所，甚至形成特有的“医院菌群”，由此引发的医院感染不断上升。因此，自上而下建立一个科学、合理、完整的医院感染管理体系非常重要。

认识医院感染

医院感染是指住院患者在医院内（入院48小时后 ) 获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后 病的感染。此外，医院工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染。
经过实际调研发现，医院的建筑设计、室内环境设计以及建筑材料的应用都会对医院感染的防控工作产生一定的影响，所以医院和设计师在前期设计时， 一定要利用各自的专业和经验，共同努力把医院感染发生率降到最低。
在2003年“非典”期间， 某医院曾爆发过SARS，共诊断出52例SARS（传染性非典型肺炎）患者，其中在3月2日～31日诊断出10例住院患者。通过流行病学调查，这些感染患者均与其所在的病房位置有一定的关系，该院的住院部大楼共14层，分为东、中、西三个单元，患者的发病区主要集中在西单元的7、8、12、13、14楼层，且相对集中发生在4号病房和5号病房，医护人员的发病区主要集中在8层、13层以及14层。

▲某医院SARS爆发期间流行病学调查情况

建筑设计的作用

近年来，由于细菌敏感性变迁、临床不合理应用等导致细菌耐药流行，因其产生的医院感染时有发生，例如VAP（呼 吸机相关性肺炎）、UTI（尿路感染）以及CRBSI（导管相关血流感染）等器械相关感染的发生率居高不下。
若想真正控制传染病，就要做到四早：早发现、早诊断、早隔离、早治疗，控制其进一步扩散的环节主要包括三大方面：控制传染源、切断传播途径和保护易感人群，这对于设计师而言，是完全可以在医院前期规划设计中有所体现的。

循证设计理念循证设计 (evidence-based design，简称“EBD”）源于循证医学，是一个新兴领域，也是环境心理学、建筑学、医学和其他学科的交叉学科。随着我国医院建设项目的不断增加，EBD逐渐在医疗建筑设计中受到青睐，也在营造安全舒适的诊治环境中起着不可替代的作用。

与循证医学相似，EBD将最佳的研究证据贯穿于决策制定过程，包括对结果的测量和分析。EBD是一个多步骤的过程：制订基于目标和模式的整体框架、整合各类医疗设施建设指南、制定规划并设计、实施，而感染预防在其中每个环节中的重要性都不可忽视。


▲EBD基本内容
JCI评审标准在第六版JCI医院评审标准中，关于传染病的预防和识别主要强调四个方面。第一要关注、监测世界范围的疫情，随时了解疫情的动向和趋势，在第一时间、第一个接触点对其进行有效识别，依据传染病传染渠道（接触传播、 空气传染、飞沫传染）进行有效隔离，防止疫情的进一步扩散。
第二要对所有的医护人员做好相关培训，内容需要包含疫情特征、疫情表现、如何识别、如何隔离以及如何有效使用防护用品等。
第三要从领导层面建立起一套有效的沟通机制，一旦医院出现大范围、严重的疫情，可以有效、即时、大范围地进行防控工作，保证资源配置到位。
第四要每年进行测试、演习，不仅 是培训式的演习，而是测试性的演习。演习活动结束后，医院必须要进行系统总结，查缺补漏，不断完善院感的防控计划。     

控制病原体传播

许多设计师对病原体的传播途径不太了解，他们需要与院感控制专家沟通，补充知识缺陷，力争从建筑设计阶段就做好院感预防工作。
减少空气传播的感染    主要包括两方面的工作，一是做好医院通风系统的设置和气流控制工作，将换气次数控制在12～15次/每小时，并且需要加强负压病房的建设，用于感染患者的隔离，防止含有病原体的气溶胶、灰尘、皮屑从感染患者传播到其他区域。
二是控制好医院施工区的空气传播。例如，澳大利亚某医院为了确保干细胞移植患者免受潜在的曲霉菌感染，在医院项目施工时应用了多屏障的措施。例如，封闭了施工现场附近的所有 病房门窗；修建防尘墙；关闭与施工现场临近的所有通道，改在此楼的另一面；正对施工现场的病房安装了3级过滤系 统（包括高效过滤器）通风，并使房间内维持正压；现场采用了湿式施工，减少灰尘的产生。

▲通风系统和气流控制
减少接触传播的感染做好手卫生工作是预防医院内感染最有效、最简单、 最经济的方法，也是实行安全医疗的基本保障，能够最大程度保证医务人员的自身安全和患者安全。
在一定程度上，洗手设施的类型、数量、可及性，洗手装置以及手消装置的自动化技术应用都会影响洗手依从率和感染率。与传统的肥皂和水相比，以酒精为主要成分的手消毒剂的作用更加有效，并且安装在床边的手消毒剂也可以有效提高手卫生依从性。
此外，通过控制物体表面污染也可以减少接触传播。对于医院而言，应该选择便于清洗的地板和家具，并且选择合适的家具覆盖物材质，定期进行适当的消毒，因为有研究证实有织物覆盖的家具是VRE（抗万古霉素肠球菌）感染的源头。
减少水传播的感染    医院供水系统应当设计和维持适当的温度和足够的压力，尽量减少停滞和回流，避免盲端管现象的发生。同时，也应该注重潜在的水传播污染源，例如水槽、水龙头、淋浴器、马桶、装饰性喷泉、空调冷凝水以及冷却塔的水等。
减少多途径传播的感染    新入院的待检查患者，即使入院后马上进行病原体筛查，往往也需要两三天后才能知道是否感染。
所以，这个阶段医院可以利用单间病房对其进行隔离，防止病原体传至其他房间。而且单间病房也可以更加方便地清洁和去污，有助于提高手卫生依从性，从而控制感染传播。

全阶段防护要点

防控医院感染是医院建筑规划设计的基本原则之一，目前所有的医院建筑标准和规范，都将预防医院感染提到了非常重要的位置，例如《综合医院建筑设计规范》（GB 51039-2014）、《传染病 医院建筑设计规范》（GB50849-2014）、 《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009） 等，这也是医院建筑区别于其他建筑最明显的特点之一。
对于设计师而言，要从院感防控的角度出发，坚持以国家标准规范为依据，秉持预防为主、洁污分开的的原则，高度关注医院功能区的布局与流程设计，为医院重要科室的防控设计把好关。

▲感染防控介入的环节
手术室设计要点一是洁净手术部平面必须分为洁净区与非洁净区，相互之间的联络必须设置缓冲室或传递窗。二是负压手术室和感染手术室在出入口处应设置准备室作为缓冲室，且负压手术室应有独立的出入口。三是当人、物用电梯在洁净区、电梯井与非洁净区相通时，电梯出口处必须设缓冲室。四是不得以空气洁净度级别或细菌浓度的单项指标代替综合性能全面评定，也不得用工程的调整测试结果代替综合性能全面评定的检验结果。

▲洁净手术部人、物流向示意图
其他区域设计要点医院其他科室与区域设计要点包括：基本分区和局部分区是否合理，能否做到有效隔离；各类流向（流程）是否正确；相应的功能区是否齐全（包括病房、办公室、更衣洗浴室、卫生间、保洁间、垃圾暂存处、缓冲区、各出入口位置等）；基本设施是否到位，包括通风与空气净化设施、手卫生设施等；重要功能区面积是否充足，并有适当预留空间，主要性能参数是否符合标准或达到实际需求。
改建工程实施要点    在改建工程实施过程中，同样也需要我们做好院感防控工作，主要包括：组成医院感染防控工作组，制定防控实施方案；对医务人员和施工人员进行宣传培训；重点区域张贴警示性提示，区分不同人员的通道路线，以醒目的标识进行引导；重新安置施工区域内高度危险状态的患者；在施工区域周围设置适当的围挡物以防止粉尘扩散；减少施工过程中水汽导致的危害隐患；指定专用路线进行湿式、覆盖运送建筑垃圾；扫尾工作应包括检查并清除可见的真菌或霉块、清理或更换空调过滤器、彻底清理施工区域等。


▲与感染防控相关的建筑内部各类流向
验收阶段注意要点医院建筑竣工后必须要进行严格的检查验收，无论是新建还是改、扩建医院项目，都必须组织相关部门和单位的专业人员，包括医院感染管理专业人员，在使用前进行全面检查、检测、验收，确认实际的布局流程符合设计和使用要求、性能指标达到相应标准。在一些洁净手术部工程质量验收中，我们会发现一些常见的问题，例如：初效过滤器堵塞、风速与压差不合格、中效过滤器安装错误、高效过滤器有漏点且连接框之间密封性差等。
使用阶段关键事项    医院要充分发挥建筑防控作用，避免“重建设、轻管 理”的现象。一是要严格按设计的流程与线路进行使用，关键是要动态控制。二是要根据建筑类型和用途制定相应 的使用规定，例如专用区域、专用通道、 专用设施不可混用 ；区域、通道、房间 的分隔门要保持关闭 ；不同区域门禁 系统权限设置等。三是要对空调通风 系统进行日常维护，相关部门和单位 定期进行监测、检查和维护等，以保证 建筑结构的完整和正常运行。
医院建筑是治病救人的场所，医 院建筑布局合理对院内感染的预防至 关重要，尽量避免因建筑问题造成感 染是设计者、施工者、使用者共同的 责任，让患者在安全的医疗环境中康 复、让医护人员在温馨的环境中工作 是我们设计者永恒的使命。

*原文发表于《医养环境设计》杂志2019年第五期

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