文 / 邢立华 刘瑞平 深圳市建筑设计研究总院有限公司
蒙克利夫肿瘤研究中心
加州大学旧金山分校医疗中心
达拉斯贝勒斯科特和怀特医学中心
美国医院健康设计理念始终围绕着“人”，并且有一套自上而下，科学、人性的控制系统。总体概括而言，可以总结为四个方面：整合型医疗服务系统、完善的评价标准体系、科学的长远规划和人性的营造标准。
整合型医疗服务系统
在西方发达国家，医疗制度通常有三种模式：一种为政府主导模式，以英国为代表，政府采取高税收的政策来保持这种医疗模式的维持和运作；一种为保险主导模式，以德国为代表，主要以社会保险为主要运行方式；另一种模式是市场模式，以美国为代表，通过充分的市场竞争，来实现医疗资源的合理配置。
美国的医疗保险制度相对多元复杂，医护人员收入可观，但医疗花费很高。美国的医疗支出占 GDP 比重极高，2009年，医疗方面的支出达到了2.5万亿美元，人均8,160美 元，占GDP的17.6%。 而在2015年，美国医疗开支更是达到了3.2万亿美元的规模，人均约10,000 美元。这种模式促使医院自主科技创新，不断提供优质的医疗服务进而获取更好的利润。在美国，肿瘤五年生存率高达66%，部分肿瘤五年生存率甚至能达到100%。1950年以来，几乎所有重要的医疗创新，新的药物都是来源于美国。
在美国，市场是卫生资源配置的主要手段。为了避免过度医疗，降低医疗成本，获取更多利润，市场催生了像凯撒医疗集团这样的垂直整合医疗服务体系。这种体系集医疗保险和医疗服务于一体，会员采用预付保险的形式享受医疗服务。在保额一定的情况下，患者越少医疗花费，带给集团和医生的收益越多。在逐利本能驱使下，缩短患者住院时间，提高患者入院医疗质量成为美国医疗的主要特点。美国平均住院日仅有3.5天，除了先进的医疗水平之外，与医疗机构延伸拓展预防保健、疾病筛查和健康管理等服务密不可分。
基于这种整合型医疗服务理念，美国医院管理者形成了“以健康为中心”的理念共识，对会员进行有针对性的健康指导和干预，保障会员健康，避免重大疾病导致的巨额医疗费用。这种模式为患者和医疗机构创造了双赢的局面。
完善的评价标准体系
美国医疗建筑发展到今天，设计和建造完成品质均非常高，这与其健康医疗服务理念和成熟的商业标准体系密不可分。美国医院建设有着一套非常完善、科学的评价系统。目前，已经形成了前期策划、咨询、设计、实施、验收、运营及使用后评价等一系列完备的标准体系。
在设计阶段，医院和保健设施的设计和建造指南（Guidelines for design and construction ofhospital and health care facilities）是各设计机构参考的标准，该标准始于1947年，每隔几年就会更新一次，最近的两版是2010年和2014年。
在运营阶段，TJC 标准（The Joint Commission)是每家医院都必须通过验证和评价的标准，这个标准以维护病患的安全和健康为主旨，并与医保费用挂钩，是医疗机构的准入门槛。美国国家标准验证TJC于1951年建立，到目前为止对美国两万多个医疗机构进行评估验证。相较具有一定商业性质的国际版标准 JCI（JointCommission International Accreditation），TJC 有着几乎严苛的评价要求，其验证范围包含医疗范畴与建筑达标范畴。这意味着医院设计和施工对能否通过 TJC验证有着直接的影响。这种严格的验证体系直接导致对设计与施工有着更加细致化的要求。
TJC每三年检查一次，如果涉及医疗环境安全等重大问题，需停止营业，经整改重新验证通过后方可继续运营。据统计，评估中最容易出现的问题，医养环境占32%，生命支持系统占21%。由于TJC评估验证紧密的关系到医院效益，美国医院一般会提前1～2年对医院建筑与运营做方方面面的准备工作。同时，美国医院开始实行统一的使用后评价，对初始的设计意图进行检验，并为日后建设提供经验范本。
除了国家级的医疗设计和建造标准之外，一些著名的医疗集团还有自己的标准。比如凯撒医疗集团就有自己全套医院设计和建造标准体系。与其他美国医院的分散式护理站不同，凯撒集团标准护理单元的护士站是一种由若干分护士站和休闲座椅围合成的环状结构。环的外侧为病房，可以获得充分的采光。内侧为与护理配套用房，为每个分护士站共享，提高效率。护士站与休闲座椅交替布置，并直接面向每个病房，对病患提供全方位的监护。此外，凯撒集团对每个区域的材料类型、色彩和质感都制定了相关标准，建筑师可以在标准中选择相关套餐进行搭配。
“以患者为中心”是美国一系列评价标准体系的核心要求，这也是美国医疗健康环境高品质的重要保障。
MD 安德森癌症中心室内街
雷德伍德凯撒医疗中心电梯厅
科学的长远规划
在医疗服务体系与评价标准体系的基础上，美国医疗机构高品质建造的前提，还有一个非常重要的环节——科学的前期策划和长远规划。与我国刚刚兴起的医疗工艺咨询、策划不同，美国医院的长远规划工作已经非常成熟，这体现在两个方面。
其一是多学科性。在正式启动建筑设计前，医院会组建一个由医院管理者、权威的医师和护士、医院运行管理人员、医疗信息团队、医院主管规划人员、外雇医院建筑规划团队、经济师和CFO组成的跨学科专家团队，共同研究区域医疗资源，定位医院学科发展方向，设定医院建设标准，并定制符合医院长远发展战略的设计任务书。只有这种跨学科合作的模式才足以应对复杂的医疗建筑。
其二是专业性。不同领域的专家在团队内的工作任务通常非常明确，每个专家从各自的专业领域进行评估与论证，并提出非常详细的具有可操作的设计需求。
医疗建筑其复杂性牵涉工艺流程、管理模式、医疗制度、医学知识等方方面面的因素。相较美国这种科学规范的前期策划，中国公立医院的决策机制显得有些盲目。绝大部分项目缺乏前期科学的论证与专业的咨询策划，没有切实可行的任务书就直接进入设计阶段，并把医院的美好愿景全部寄托在建筑师身上，建筑师在错误的题目上作答，设计盲目性很大，结果往往不如人意。
一个科学、完善的长远规划几乎决定了医院设计的成败，这是建设医疗建筑必须要尊重的客观规律。
雷德伍德凯撒医疗中心护士站
贝勒斯科特和怀特医学中心色彩
雷德伍德凯撒医疗中心护士站平面
人性的建筑营造标准
简而言之，美国医院健康设计理念始终“以人为中心”。所有的设计都是从人性的角度出发，不但细致入微，而且有着非常成熟的营造标准，总结起来有三个鲜明的特点：
一是，注重健康管理，塑造全面健康的医疗环境。从健康关护设计理念（health care）提出开始，历经更新，美国医院观念已经由传统的治疗疾病的场所转向全面健康（total health）的环境。至此，环境的疗愈功能已不再是感性的认识，而是通过实践证明，为欧美学术界认可的常识。
建筑师的任务开始着重于全面改善患者及医务人员的环境质量，通过合理设计帮助患者实现治疗和康复。最有效的办法就是通过室内色彩和医疗环境的设计，最直接的改善患者的心理和精神状态，从而促进疾病康复。美国医院的室内色彩应用堪称典范，所采用色调丰富细腻。白色作为医院的隐喻，在美国的医疗建筑中极少大面积使用。木色等暖色调是医院中运用最多的色彩，在暖色中添加一些灰色，提高色彩的柔和度，同时通过增强明暗和冷暖的对比增强空间的围合感。通过大胆的色彩运用，医院中紧张的空间氛围被淡化，给患者传递出一种轻松、愉悦的感受。
正如健康医学所主张的“医生引导，自然治病”，自然环境被视为最有助于患者恢复的元素。我们考察的每个医院均设置了一个几百平米的疗愈花园（healinggarden），这种花园通常在建筑旁或屋顶，呈半围合状态。通过设置一些休憩设施，为病患和家属提供了缓解痛苦和放松情绪压力的精神场所。
二是，强调生活质量，提倡亲情化医疗护理理念。根据健康设计理念，家庭和亲情同样有助于患者放下焦虑和紧张的情绪，可以促进治疗，成为患者心理疗愈的重要组成部分。美国医院高度重视患者及家属的空间，在每个患者停留时间较长的功能区均设置了以家庭为单元的等候休息区。比如，在休斯顿卫理公会门诊中心（Houston Methodist Hospital），每个化疗门诊靠外窗的位置均设置了家属陪伴空间。
从2006年开始，单人间病房成为美国医院标准模式。这样做有四点好处：防止交叉感染；保护患者隐私；病房内可以增加更多的移动医疗设备，使更多的检查和治疗可以在病房内完成，减少患者移动；家属可以过夜陪护。如今，病房内除了围绕病床设置患者区，紧邻病房入口设置医护区之外，靠近外窗设置独立的家属区已经成为美国病房设计的标准。即便是限制较为严格的 ICU病房 , 美国的护士们不但允许患者家属长时间陪伴甚至过夜，并且鼓励患者家属参与维护 ICU 病房的卫生。这种人性化的管理措施对患者的身心恢复有着极大的帮助。
为了鼓励患者尽快康复，每个美式护理单元内均设置了一个面积近百平米，开放的家庭休息室（famillylounge），里面配置电话、咖啡及休闲座椅，给家属和患者创造一个有别于病房，开放轻松的环境。
三是，提升服务品质，创造人性化医疗服务设施。根据马斯洛需求层次理论，人的需求可划分为五个层级，分别为生理需要、安全需要、社交需要、尊重的需要和自我实现需要。美国医院中配置了各式人性化配套设施，从各个层面满足患者、家属和医护人员的需求。具体配套设施可分为五类：
商业类：餐厅、各式咖啡厅、礼品店，花店等。餐厅是重要的交流场所，礼品店可随节日的变化，上线不同的节日礼物。
学习类：健康教室、图书馆、美术馆。
娱乐类：童趣病房、儿童游乐中心、儿童艺术创作中心、儿童数字艺术工作室、青少年活动室。根据儿童心理特点打造不同主题的童趣病房，使医院看起来更像一个儿童主题公园。
休闲类： 患者／家属中心（patient／famillycenter）、冥想室、教堂、疗愈花园（healinggarden）。
服务类：患者支持中心（patient advocacy）、
健康服务中心、志愿者中心、社会福利工作（socialwork）。
雷德伍德凯撒医疗中心疗愈花园
礼品店
familly lounge
儿童乐园
卫理公会门诊中心家属候诊区
此外，医院方方面面的细节设计均体现出对使用者的尊重，对患者的人文关怀。比如，美国医院很少设置落地窗以确保安全，其窗台高度一般设置在 500mm 左右，以保证患者无论是坐在椅子上，还是躺在病床上，均可轻松平视室外景观。还有，医院的空调出风口和照明灯具都采用了反射原理，而天花则一律采用吸音吊顶材料，以营造安静，舒适的康复环境。
医院建筑终究是以“功能性”为根本的复杂建筑类型，一个好的设计结果是由深层次的系统逻辑所决定的。美国医院健康设计理念，无论在医疗体制、规范体系、科学论证、营造标准等方面，都有着相当成熟完善的机制。这是一套有着极为科学、自上而下的控制系统，美国高品质的医疗作品也是尊重客观科学规律所产生的必然结果。
中国的医疗改革正处于探索前行阶段，医疗建设事业也在蓬勃发展。我们一方面要借鉴美国的成功经验，同时也要看到发达国家的医疗体系也并非毫无弊端。美国与中国国情差异巨大，我们不能简单的照搬模仿，只有尊重客观规律、理性思考方能为中国带来经典的医院建筑作品。
医养环境设计杂志编辑：侯立萍
>
