最近在美国卫生系统里发生一起“奇葩”事件。一对父母收到使用医院急诊科设施的账单，而这629美元账单竟然是他们女儿使用一个创可贴的费用。尽管保险公司支付189美元, 但仍欠账440美元。

孩子的父亲及时给医院写信，期望可以考虑减少账单费用。医院院长解释说创可贴的成本是7美元，其余的费用是医疗（急诊）设施费。在美国是先看病，后付钱。当然，后付费是指看病后陆续收到账单。一般至少收到两张账单。一份是看医生的账单。没有直接给你看病的医生也会给你账单，比如，读影像图片的医生，化验、X线、CT，只要检查了，也都有账单。使用病房或急症室也有一账单，也就是上述所说的设施费。

从这个真实事件可以看到，虽然病人几乎没有使用急诊设施，但照样被收了设施费，令人恼火。

近年来，随着美国卫生医疗行业从联邦医保按服务次数计费的医疗付费体系转向以价值为基础的付费补偿系统，降低成本又成为关键。然而，实现降低成本并不是一个容易的过程，因为变量太多，而且医院本身也并不十分清楚知道他们的真正成本。

医院成本构成很复杂

当医院领导讨论成本时，一些人指价格，一些人指收费，还有的指补偿。所以，有必要确保统一的定义。那么，在深入分析医疗费用之前，必须理解医疗成本、收费和付款的区别。

医院收费实质上是指他们所列出的服务价格，但实际上与住院成本有差别，供需双方的理解也不尽相同。保险公司、患者或政府最终支付给他们所提供的医疗服务的实际金额更是大有差异。只有自费者和某些私立医疗保险公司才支付这个“标签”价格。美国大部分州不设置上限来约束医院的收费价格标准，那些有限制市场竞争力的州除外。之所以建立尽可能高收费价格是想从病人使用非医生网络服务和自费患者处获得高的付费补偿。

医院投入的成本是指医院为病人提供实际诊断、医疗、护理服务的费用。这包括可变成本，例如医护的工资，医疗用品和药物费用，固定成本例如间接成本费用，医疗仪器设备、土地和房屋建筑费，水电费，保险费等。

付款是指实际上付给医院所提供服务的补偿金额。对于同一服务项目，私立保险公司、公立保险公司和自费支付的金额数也各不相同。付给医院所提供的指定服务的款数可以大于或小于其成本数额。必须指出的是，原则上医疗服务付费实质是对医疗服务的补偿，这种补偿理应大于等于资源的消耗，但是来自联邦医疗保险、 医疗补助保险的补偿却远远低于医疗服务成本资源的消耗额。

这里还要提一个常在医院财务中出现的术语“合同折扣”，是指与协调好的付款方安排的付款模式。尽管是同一种服务，但付款方支付额也是完全不相同的。联邦医疗保险、 医疗补助保险和私人保险公司及医院谈判，根据成本、医院收费价格和其他条件安排付款模式。医院列出价格并不是与价格毫无相关，只是因为他们通常充当与商业医疗保险公司谈判付款模式的起点。付款方以不同折扣幅度谈判不同的价格，故付款补偿额也不一样。

另一个常见的术语是总价格簿。每家医院都有一本总价格簿，当然一般都是被认作商业机密信息。该簿册上列出全部医疗服务的价格，而它与大多数病人最终的付费额几乎关系不大。这是因为本文上面提到的，商业医疗保险公司代表他们的被保人与医院和医生谈判协商了付费折扣。而联邦医疗保险和医疗补助保险计划则是给医院服务设立了固定的付费金额，往往低于实际成本费用。粗略的计算，大约每1美元的成本，联邦医疗保险仅付给医院65美分的补偿。而医疗补助保险则更少，大约每1美元的成本，仅可得到45美分的补偿。此外，大多数医院对那些没有医疗保险的病人也很人道慈善地使他们获得免费服务。低收入病人也会被照顾，减少对他们的收费。

被保人不明确自己的责任

利用经济手段来想办法控制滥涨医疗费用，激励被保人拿出个人责任感。除每个月应付的保费外，病人在使用医疗资源时还有自己掏腰包的部分 。其形式有以下几种：

定额手续费，即到医生诊所就诊时，每次都要付的，一般10美元～20美元一次。

注意，这不是门诊费。医生可能在你身上用了10分钟、15分钟或者30分钟，保险公司最后可能付他100美元、150美元或200美元，但是你每次都要付你的10美元～20美元的定额手续费。

年度自付扣除费，即每年医疗费最初的费用都由自己负担。

超出这个数目，才由保险公司来付大头。通常，自己负担扣除部分越高，保费越低。

共同保险，是指在被保人付够年度自付费后，医保方和被保方共同支付剩余医疗费用的百分比。

例如100美元的医疗费用，在自付费额扣除后，医保方通常付剩余费用的80%，而被保人支付20%。一般被保方支付比例是10%到20%。共保的目的是通过由被保人来支付一部分医疗服务费用以阻止被保人使用不必要地或更多的医疗服务而造成资源浪费。从个人责任角度看，定额手续费与共同保险的区别就是，一个自付金额数，一个是自付百分比。

年度保额封顶，保险公司对某项服务的全年付费的极限。

先存病况, 指在得到保险福利之时或之前，个人已有疾病状态。

保费，每月或每季支付的保险金。

设置这些自付额度的目的就是费用分担，减少病人对医疗资源的滥用。这些都是可以灵活调节的，并且和你每个月应该交的保费挂钩。自付多，保费低；自付少，保费高。很多人并不明白，尽管买了医疗保险，交了保费，以为去看医生或住院就根本不必再付任何费用了，其实不然。买保险的目的是，通过付保费把全部或部分风险转嫁给保险公司去承担。但是保险种类很多，自己要承担的责任是什么必须搞明白。所以改善与病人的沟通，让他们明白他们年度自付费额、定额手续费共同保险以及所能享受医疗服务的额度至关重要。

如前所述，由于不明确自付医疗账单责任，从而造成医院出现越来越多的坏账／烂账。坏账表示医院没能收集到预计应收的医疗服务费。例如，一位病人收到1000美元医疗操作费的账单。如果病人仅能够支付一半的费，即500美元的话，医院必须把坏账作为开支，勾销其剩下的500美元费用。

一项调查表明，随着医疗费用和医疗保险年度自付费额继续上涨，美国人发现难以负担收到“意外”自付费额的医疗账单。下面是4个调查结果： 1.参加被调查者，每年低于5万美元收入的，有75%的人难以支付“意外”的1000美元医疗账单。2.受调查者在5万美元到10万美元年收入之间的，有67%人很难拿出1000美元付“意外”医疗账单。3.被问卷者家庭年收入超过10万美元的，有38%的人有一些困难来付意想不到的1000美元医疗账单。4.当被问到如何面对必须要付的1000美元意外账单时，大部分受访者表示他们很可能没钱来支付这一账单。有1／3的人不得不使用信用卡或从银行、朋友、家人借钱支付。有13%的人不付其他账单来付这份意外的医疗账单，而11%的人很可能根本不支付这份意外的医疗账单。

因此，越来越多的医院把账单交给信誉公司去催。

医生没有参与降低成本的主动性

降低成本是需要整个医院包括医生在内的专门技能和知识的全方位努力。一种能让医生也参与投入这一过程的方法，就是与他们共同分析、比较医生与医生之间成本数据的差异。为什么同样一种操作，有的医生平均病人成本就高于其他医生所做的操作。这至少可以引起警觉，从而查找变量原因和可以把成本降下来的策略。据报道，大部分医院与医生分享的是病人不幸后果的信息，而信息中往往不包括成本数据。耶鲁医疗集团已经证实，在贯彻降低成本策略时，有医生的参与对降低成本是有效果的。显而易见，汇集临床和财务信息在一起是极其必要的。而过去是把更多地投资仅用在会计财务信息系统上。