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面对中国3300万失能人口，无论在资源和服务能力上，家庭都不足以承担长期照护的责任，“社会化养老”，以及政府应承担长期照护的部分筹资责任，已成为学界和政策实践领域的共识。

一、OECD国家的长期照护筹资模式

OECD国家长期照护筹资已经非常成熟和稳定，其中一些国家出台了相关法律。按照上述提到的“政策对象资格”，OECD国家的长期照护筹资模式大致可以分为三大类：单一普惠型、补缺型以及混合型，再将“资金来源”这一因素纳入分析。

▽ OECD国家的长期照护公共筹资模式

从这些OECD国家的情况来看，以社会保险为基础的筹资模式只有少数国家采用，因此远不能以“长期保险”代替“长期筹资”。不仅如此，长期照护筹资比医疗服务等其他社会服务的筹资更为复杂，因为长期照护涉及多项服务内容，尤其医疗护理和生活照料之间有比较大的差异。

结合OECD国家经验和中国的具体情况，将三个研究城市的政策实践按照“需方—供方；保险—税收；普惠—补缺 ( 安全网)”的三个维度分为三类筹资方式：以能力建设为目的的供方筹资、针对需方的救济型筹资以及医疗保险对长期筹资的延伸。对这三类筹资方式的评估参考了福利国家已有的社会服务的评估路径。

本文选取了国内有代表性的三个地方来进行分析，上海市、山东省青岛市、江苏省太仓市三个地区，资料来源于2013—2015年。

1、长期照护筹资类型之一：服务提供方的能力建设

调查的三个城市中都有针对供方的筹资，一般来说，政府对于养老机构和社区养老服务组织的资金支持主要集中在下述三个方面：一是开办补贴：二是日常运营补贴和以奖代补；三是传统的由政府直接兴办公立养老机构。

2、长期照护筹资类型之二：针对需方的救济型筹资

针对农村“五保老人”和城市“三无老人”的救济型服务是中国传统“社会化养老服务”的内容。中央文件强调，“在购买机构养老服务方面，主要为‘三无’老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人购买机构供养、护理服务。”满足“三无”和“五保”老人的服务需求是国家的最低要求，而经济条件较好的地区在此基础上都扩大了救济范围。由此看来，针对需方的筹资是一项建立在原有的救济型制度基础上的筹资方式，救济享受者要经过收入核查才能获得资格。

3、长期照护筹资类型之三: 医疗保险的延伸

2008年，由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村新型合作医疗三大支柱组成的医疗保障体系覆盖了95%以上的人口，因此中国被认为建立了人口全覆盖的全民医保体系，这成为以医疗保险的形式进行长期照护筹资的前提条件。2010年之后，部分东部沿海城市逐渐尝试将长期照护中的医疗护理纳入医疗保险予以报销，或者专门在医保中划出一部分作为半独立的“长期医疗护理保险”，如青岛。

三个案例城市中，太仓将医院和养老机构设立的护理病床纳入医疗保险，青岛实行半独立的“长期医疗护理保险”，这两个城市分别代表了目前我国通过医疗保险对长期照护进行筹资的两个典型类型。与之相区别，上海主要是针对城镇职工医保的参保者，对其在护理院发生的住院费用，或者是部分“家庭病床”的费用纳入医保住院报销，这实际上仍是医疗保险的范畴，在长期照护领域的制度创新性和作用都不大。因此本文将重点介绍太仓和青岛所代表的两种筹资类型。

二、三城市长期照护筹资的效果评估

从社会政策的角度评价任何一项社会服务，一般会考虑服务可及性、公平性、资金效率、制度可持续性、服务质量等几个维度。

1、服务可及性

（1） 机构养老

上海对于私立养老机构的补贴力度很大，但是针对机构养老的需方补贴却不多。而太仓医保筹资主要提高了城镇职工参保者的服务可及性，但是城镇居民参保者的服务可及性仍受到经济状况的限制；青岛的“长期医疗护理保险”对于职工和居民医保参保者的报销比例都比较大，两类群体的自付费用都可以控制在2000元以内，跟上海和太仓相比，这无疑大大增加了城乡居民参保者的服务可及性。但是对于收入较低的人口而言，由于救济性补贴水平的不足，服务可及性仍存在问题。

（2） 社区居家养老

三个案例城市的服务救济对象都从传统的“三无“、“五保”老人扩大到所有( 户籍) 贫困和低收入的失能者，这是制度层面的一大进步。而且社区居家养老只有针对低收入群体的少量生活照顾的补贴，对于中等和中等偏下收入群体是没有任何政策支持的，这部分人的服务可及性也存在很大问题。也就是说，这些救济型补贴还不足以起到“安全网”的兜底作用。

此外，如果将机构养老和社区居家养老的需方筹资进行比较可以发现，服务可及性的不足很大程度上来源于医疗护理和生活照顾这两个独立体系的整合不足———机构养老的需方筹资主要来源于医保部门，它遵循的是医疗保险的筹资原则，既不覆盖服务对象的生活照顾，也不关注低收入者的服务; 与此相反，社区居家养老则主要遵循的是社会服务的社会救济的原则，既不是普惠的，同时也不覆盖失能者的医疗护理服务。

2、服务公平性

上海、太仓、青岛三市中，越是收入低的群体，对于机构服务的利用越表现得不足，只是三个城市的程度不同———上海的利用程度最高，无论是职工还是居民，供方筹资的不足都阻碍了中低收入群体对机构服务的利用；太仓次之，主要问题在于城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的待遇存在较大差异；青岛的公平程度最高，城镇职工和居民医疗保险的待遇差异不大，但是针对机构养老的救济的欠缺，仍使低收入者的服务可及性不高。

从上述三个城市案例来看，针对养老机构有限的供方筹资，虽然增加了服务供给，但是同时却扩大了公共资源分配的不公平性；医疗保险的介入可以缩减这种不公平性，不过这也依赖于医疗保险本身的制度设计在多大程度上考虑了不同参保群体的公平性问题。

三、长期照护未来发展模式

由于中国的社会服务和医疗服务分属不同的部门，采取的是完全不同的制度，基于已有的相关制度框架和目前正在进行的地区实践，中国未来最可能走向的是“混合型的长期照护筹资模式”———医疗护理由普惠型的保险提供筹资，而生活照顾则以税收为筹资渠道，至少目前先以补缺型安全网的形式起步。

这一混合型筹资模式是对上述三个案例城市的经验总结而来，然而从上文对这些政策实践的评估可以看出，它们都处于制度发展的初步状态，其服务可及性、服务公平性、资金使用效率方面远远不足。

▽ 我国目前长期照护筹资实践的类型与变迁

未来我国建立“混合型长期照护筹资”模式，既需要医疗保险和服务救济补贴两项筹资方式的各自完善，同时也需要对两者进行整合: 即医疗保险需要延伸到居家医疗护理，而救济型补贴也要考虑养老机构的生活照顾服务。

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