马晓伟副部长在公立医院控费工作座谈会上的讲话《卫生政务通报》第22期
控制医药费用是公立医院改革的一项重要任务，是缓解群众“看病贵”问题的关键举措。今天，我们邀请部分省级卫生行政部门负责同志、以及包括部属部管医院在内的大型公立医院院长座谈，目的就是交流各自的做法和经验，为在中央层面进一步完善政策措施、在地方层面拓展政策思路奠定基础。
去年，我部对各地开展医药费用控制有关工作的情况进行了通报，对下一步加强控费工作提出了要求。2012年是公立医院改革由“局部试点”转向“全面推进”的关键一年。无论是县级医院综合改革试点的全面启动，还是试点城市公立医院改革工作的进一步深化，都将破除以药补医、控制医药费用作为重点任务。昨天，我们组织大家参观了北京友谊医院。在全面了解友谊医院推进医药分开、完善岗位管理、开展优质护理等工作的基础上，重点介绍了友谊医院将破除以药补医、完善补偿机制、规范医疗行为、控制医疗费用、提升管理效率相结合的做法和经验，希望能给大家带来启发。
刚才听了大家的发言，我觉得非常欣慰，感觉大家在控费这个问题上思想是统一的，目标是明确的，措施是得当的，效果是显著的，为进一步做好控费工作提供了宝贵经验。下面我讲三点意见，供大家参考：
一、各级卫生行政部门和公立医院多措并举控制医药费用增长，取得初步成效
医药费用上涨既受到宏观经济形势的影响，特别是药品、耗材等医疗服务要素价格上涨的影响，也是医疗卫生事业发展和新技术使用的必然结果，当然也存在医疗资源结构布局不均衡、医疗诊疗存在不合理行为的问题;既存在医疗服务体系总费用攀升、与医保基金承受能力不相适应的问题，又存在单体医疗机构医药费用上涨、人民群众看病就医仍然负担较重的问题。各级卫生行政部门和公立医院在综合剖析医药费用上涨原因的基础上，抓住关键环节，采取综合控费行动：
(一)控整体，优化医疗资源结构布局，建立分级诊疗格局。我国医疗资源配置在城乡、地区、区域间分布不均衡，患者随着优质医疗资源的布局，在大城市、中心城区和大型公立医院集中，在很大程度上是导致“看病贵”问题的重要原因。各地普遍通过人才、技术、设备支持的形式，加强基层医疗卫生机构能力提升;同时探索托管、建立医疗集团(联合体)、院管院办等方式，形成相对紧密的公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，促进优质资源下沉基层。各地医保部门还通过分级定价、分级支付等手段，引导患者在基层就诊，推动建立分级医疗、双向转诊的就医格局，提升医疗服务体系整体效率，降低费用。与此同时，通过逐步实行同级医疗机构检查结果互认，减少重复检查，充分发挥规模效应，降低成本。
(二)抓源头，降低医疗服务要素成本。以药品、耗材、设备等源头的成本控制，助推作为要素使用端的医院费用控制。一是建立健全药品和耗材集中招标采购制度。充分利用现代化物流手段，提高配送效率，降低流通环节成本。同时严肃查处医药购销领域的不正之风。二是鼓励优先使用基本药物和适宜技术。鼓励遴选国产优质药品和器材，取代进口产品，降低费用。山东省对二级以上医疗机构基本药物配备使用的范围、比例、采购配送等提出明确要求，促使公立医院优先配备使用基本药物。三是严格大型医疗设备准入和二、三类医疗技术临床应用准入管理，重点加强对高风险、高费用技术的准入管理。江苏、上海等加强对心血管疾病介入诊疗、肿瘤治疗、关节置换等技术准入，从源头上保障质量安全，同时避免不合理使用。
(三)管终端，控制单体医疗机构医药费用。以控制门诊次均费用、住院人均费用、主要病种费用等为核心的单体医疗机构费用，是控费工作的核心。各地往往采用内外兼修、双管齐下的方式，既建立健全对医药费用的监督管理和激励约束机制，又通过加强医院内部管理、提升运行效率等方式控制费用。
在外部监管方面，各部门通力合作，控费工作的要点是规范诊疗行为，推动适宜技术的使用，同时抓好关键科室和关键环节的控费工作。一是医保部门积极推进基本医保支付方式改革。目前，全国各地基本开始探索按病种付费的方式;上海等地结合医疗集团、医疗联合体的建立，推进总额预付，促进医疗机构自觉下转病人;北京同时开始试点按疾病分组(DRGs)付费的方式，对病种费用实行更加精细的管理。
二是卫生行政部门加强对医疗机构用药及控费情况的监管。通过开展抗菌药物专项整治，规范医疗机构和医务人员对抗菌药物的使用;通过对关键科室和重点病种的费用加强监测，有的放矢地控制费用。部分地区卫生行政部门还将控费情况纳入医院评审评价中，对未达到控费目标的医疗机构实行“一票否决制”。
三是办医主体将控费工作纳入对公立医院的绩效管理中。在对公立医院院长的综合目标管理、绩效考核中，也对控费工作提出要求，并将考核结果与院长任免、奖惩、医疗机构补助等挂钩。
四是建立社会广泛参与的控费监督机制。完善医疗服务信息公示制度，定期向社会公布门诊、住院平均费用变化等信息。
特别是破除以药补医的号角全面吹响后，全国已有19个省(区、市)的600多个县探索取消药品加成，北京、深圳则在大城市中探索医药分开。各地在取消药品加成的同时，推动价格体系调整等配套改革，促进了规范用药和合理诊疗。对改革试点县和北京、深圳医药分开改革的监测显示，与改革前相比，门诊次均费用、住院人均费用、医保患者个人负担等均呈现下降趋势。
在医院内部，一是创新服务方式。通过优化服务流程、开展日间手术、建立多学科会诊中心、提供“一站式”服务等方式，缩短平均住院日，提高服务效率。二是规范诊疗行为。通过加强临床路径管理、开展处方点评、抗菌药物使用动态监测等工作规范诊疗和用药行为。三是控制运行成本。通过加强成本核算、预算管理等，强化医院成本控制，减少浪费，控制费用。
医院控费的关键在于是否能够有效改变医务人员行为，各公立医院通过激励与惩罚并重的方式，促进医务人员自觉控费。一方面，开展教育和培训，调动医务人员控费的自觉性和积极性，并将成本控制和费用控制情况纳入医务人员绩效考核中，建立激励机制。另一方面，建立医务人员用药情况预警监测，对无特殊情况而用药超常或费用超常的医务人员予以处罚。
二、统一思想，认清形势，不断提升控费工作的针对性和科学性水平
控制医药费用过快上涨是任何一个发展现代医学的国家都会面对的一个重要问题。特别是在当前我国医疗卫生事业的外部条件和政策环境都出现了新的变化，需要将控费工作放在一个更加重要的位置上。当然，在政府层面、医院层面、群众层面，对这个问题又有不同的认识;在不同的经济社会发展阶段，又有不同的控费重点。所以我想跟大家交流一下当前推进控费工作的几点考虑，特别是对于公立医院而言，如何面对控费所带来的发展机遇与挑战，然后谈一谈抓好控费工作需要处理好的几个关系。
(一)准确把握当前控费工作所面临的基本形势。任何国家的医疗卫生体系，都要以社会可接受的成本保障人民健康。控制医药费用是保证社会有效运转、提高社会运行绩效的关键手段，是确保医疗卫生事业可持续发展的重要保障。换句话说，医疗卫生事业发展要与经济社会发展相适应，一味追求技术进步，带来的后果可能使费用负担超出社会整体承受能力，这也是近年欧洲福利国家危机带给我们的基本启示。
伴随着医疗技术的快速发展，人民群众对医疗卫生行业的关注重点，逐步从提高技术水平以治好病方面，转移到有效控制费用、减少就医负担方面，这已是世界主要国家的普遍趋势。在我国，满意度调查显示，群众对医疗服务体系的不满主要集中在费用方面。当前，基本医疗保障制度仍处于低水平、广覆盖的阶段，各类补充保险和商业保险的发育尚不完善，有效控制医药费用，减少浪费，是在目前经济社会发展水平下实现“人人享有基本医疗卫生服务”的根本举措。
对于医疗卫生行业而言，在医疗保障制度高速发展的时期，以控制费用为抓手推动公立医院转变发展模式、提高管理水平、提升运行效率，机遇大于挑战。应当说，医改三年以来，或者说过去15年来，我国医疗卫生事业改革发展所取得的最大成就就是建立了世界上最大的医疗卫生保障体系。医疗保障制度的发展拉动了人民群众的医疗服务需求，进而推动了医疗服务市场的发展，为公立医院提供了稳定的补偿渠道。公立医院在这一背景下必须顺势而为，坚持以需求为导向，依靠医务人员的辛勤劳动，通过优质服务获得医保补偿;同时将医药费用控制在群众可接受的水平，推动公立医院健康发展，使医保制度的建设发展能够切实解决群众“看病贵”问题。
(二)高度重视公立医院开展控费工作的重要意义。上世纪90年代中期，我国公立医院开始了建立现代医院管理制度的改革探索，逐步从计划经济体制下公立医院的管理模式中走出，走上了以需求为导向、以内涵建设为重点、提高质量、提升效率、调整结构、推动发展的道路。经过近二十年的发展，我国公立医院获得了巨大的发展和长足的进步。但是我们也要认识到，我国公立医院仍然有一些问题需要解决：公立医院发展以规模扩张为主，医疗机构之间的协同联动不足，没有建立分段医疗、分级医疗的诊疗格局;公立医院管理水平仍与群众需求不适应，平均住院日远高于发达国家水平，内部依然存在较大挖潜空间;医院支出依然集中于基本建设方面，人员经费支出占比较低。这些问题虽然能够在外部压力的推动下通过被动改革予以解决，但更需要公立医院适应购买服务格局主动求变。[page]
特别是顺应医保体系的发展，医保制度通过改革支付方式控制医药费用，这就为公立医院的改革提供了压力和动力。公立医院要主动适应改革，做好测算工作。支付方式改革还可以在以下三方面对公立医院产生推力：
一是推动医院转变发展方式，由规模扩张型转向质量效益型。在控制费用的压力下，公立医院可以采取的一项措施就是主动联系基层，将康复期病人转出去;或是配合管理水平的提升，开展日间手术等。对于患者而言，由住院转向门诊、由医院转向社区都降低了费用;对于医院而言，不仅能够集中精力在疑难重症的诊治上，还可以进一步提高病床周转率、缩短平均住院日、提升运行效率，事实上扩大了医院的收入。公立医院同时也要积极提高技术水平，广泛采用微创技术等，通过技术升级提高服务效率、减轻患者负担。
二是推动医院管理水平的提升和服务流程的优化。在控制费用的大背景下，如果不能够同时控制成本，就势必带来医院净收益的损失，这就对医院加强成本核算与控制提出了要求。同时，通过提高管理水平，缩短平均住院日仍然有很大的空间。医院院长要多动脑筋，考虑如何让服务流程安排得更加科学紧凑，进一步提升医院运行效率。
三是对医务人员积极性的调动起到正面导向作用。控制费用的支撑是合理诊疗、合理用药、因病施治。在控费要求下，医生首先要“砍掉”的就是不合理的检查和用药。如果控费工作能够配合外部体制机制如价格调整、医保支付等方面的改革，配合内部分配机制的调整，将进一步放大对医务人员的激励作用，鼓励医务人员通过提供优质服务获取回报，同时树立行业正气。
总的来说，以支付方式改革和医药费用控制为先导，我们希望公立医院实现“三个转变”，即转变发展方式，从规模扩张型转向质量效益型;转变管理模式，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;转变投资方向，公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。要在“三个转变”的基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
(三)控制医药费用需要处理好的几个关系。第一，要处理好控费工作与医院发展的关系。费用控制是一个动态调整的过程，要与经济社会发展与人民群众需求相适应。我国长期处于社会主义初级阶段的基本国情没有变，人民群众日益增长的物质文化需求与落后的社会生产之间的矛盾仍然是主要矛盾，这一问题在医疗卫生行业同样存在。因此在未来相当长一段时间内，发展仍然是医药卫生体系的主旋律。控费工作要充分考虑医院的发展需要，不能够以牺牲医院健康发展、阻碍医疗技术提升为代价。
第二，要处理好不同地区控费工作之间的关系。医药费用上涨形势在地区之间存在差异,控费工作要把握这种差异性，特别是在指标设计的时候不能“一刀切”;而是应当注重因地制宜，并且随形势变化不断调整控费目标。总体而言，当前控费工作的重点在发达城市的大型公立医院，中西部地区和农村地区的费用上涨压力尚不明显，但仍然要注重机制的转换和费用的监测，对一些苗头性问题及早予以解决。
第三，要处理好医疗服务体系与医疗保障体系的关系。推动两大体系协同发展。特别是要以支付方式改革为切入点，建立医疗保障体系对医疗服务体系的激励约束机制，引导医疗机构自觉加强费用控制。
三、控制医药费用过快上涨，促进“医保、医药、医疗”平衡发展
“十二五”是实现2020年人人享有基本医疗卫生服务远景目标的关键阶段。李克强副总理在2012年全国医改工作会议上强调，要抓住医保、医药、医疗三个重点环节，实行“三轮驱动”。控费工作横跨医保、医药、医疗三方面，必须多措并举，才能使费用控制取得实效。
(一)加强基本医疗保障制度建设，推进医保支付方式改革。通过提标扩面、进一步完善基本医疗保障制度，加强基本医保对医疗行为的制约和引导能力。要坚持以人为本，紧紧围绕群众大病医疗费用负担仍然较重、因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出的问题，加强大病保障，利用好基本医保资金解决群众看大病贵的问题，同时对大病费用有所控制。也只有控制好了费用，才能有更多的医保资金用于解决群众的大病保障问题。
要积极推进基本医保支付方式改革，作为医保体系制约医疗体系的重要手段和控制费用的重要抓手。通过采取按人头、按病种、总额预付等方式，转变医疗行为的激励导向，变药品、耗材、检查等收入为医疗服务提供的成本，促进医院和医生自觉调整结构，推动因病施治，有效控制费用。
(二)降低医疗服务要素成本，推进医药民族产业健康发展。一是稳步推进基本药物制度。制定适合公立医院使用的基本药物目录，完善相关配套政策，对公立医院使用基本药物的比例提出明确要求。二是完善基本药物采购制度，将成熟经验向一般药品和耗材拓展，规范药品生产流通秩序，促进药品流通规模化、集约化，降低生产流通成本，切实保障质量，降低药价。整肃医药购销领域的不正之风，治理医药领域商业贿赂。三是推动医药民族产业健康发展。在药品和耗材的集中招标采购中，支持优秀民族医药产业成长，将国家对医保的投入最终转化为人民群众的健康效益和民族医药器械产业的持续发展。
(三)机制创新与管理提升并重，加强公立医院费用控制。“十二五”期间公立医院的体制机制改革必须破题，控费工作是促进体制创新和机制转换的重要推力，要以控费工作为抓手，做好以下几方面工作：
第一，建立促进医疗资源纵向流动的办医体制。建立公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，是这次公立医院改革在体制机制方面的重大创新，是我国医改思想上的重大飞跃，也是我们未来工作的重要着力点。没有公立医院单体规模的控制和分工协作机制的建立，就不能优化配置医疗资源，难以有效控制医药费用。要实现分级诊疗、双向转诊的就医格局，就必须促进公立医院与基层医疗卫生机构形成利益共同体和责任共同体，推动资源的纵向流动、提高基层医疗卫生机构的能力和水平，增强群众对基层医疗卫生机构的认可度。分工协作机制的建立，不仅需要相关配套政策特别是医保分级支付和分级定价政策的大力支持，还需要在一定程度上突破有利于资源横向配置的分级财政和分级办医体制，建立促进资源纵向流动的管理体制。从卫生行政部门的行业管理角度来看，要变“块块管理”为“条条管理”，发挥强有力的指导和规划作用，推动分工协作机制的建立。
长期以来，我们在建立松散型的分工协作机制方面已经做了很多尝试，取得了宝贵的经验。三甲医院和县级医院是城乡医疗服务体系的重要制高点，是技术服务指导中心，是人民群众看病的最终依靠，代表着整个地区的医学发展水平，影响着医疗卫生事业的整体建设和提高。下一步我们将更加注重探索建立相对紧密的分工协作机制，在充分发挥公立医院辐射带动作用、帮助基层提升能力的同时，注意解决好市场分割、忽视公共卫生等问题。我们也在积极协调相关部门，能够为大型公立医院和县级医院增加一些编制，作为向基层辐射的人才储备，保障医务人员在基层工作时仍然拥有公立医院的身份待遇。
第二，要将控制规模与控制费用工作紧密结合在一起，没有控制规模，无以控制费用。前不久我们访问了法国，巴黎公立医疗集团通过集约化的管理，很好地控制了费用，平均住院日仅3.7天。去年对美国医院的评价排序显示，排名前三位的麻省总医院、约翰霍普金斯医院和梅奥医院，其规模都未超过千张病床。有限的医院规模不断推动其挖掘潜力、提高品质，提升效率，这些医院的平均住院日都在3-4天，医药费用也控制在较低的水平。
第三，以体制创新带动机制转换，围绕控费工作完善公立医院三方面机制。一是完善补偿机制，为医院控费提供经济支持。以破除以药补医的改革为契机，重构公立医院补偿机制，转变医疗行为的激励导向，促进合理用药，树立医务人员正气。落实政府财政对医院基本建设、设备购置等方面的投入政策，减轻医院健康发展的经济压力。进一步健全基本医疗保障制度，通过发展医保推动医疗服务市场繁荣，为公立医院提供稳定补偿。推动医疗服务价格调整，使医院在控制费用总量的同时优化费用结构，鼓励医生通过提供优质服务获取收入。按照总量控制、结构调整的原则，渐进调整价格，适当提高护理、诊疗等技术劳务价格，同时与医保支付相衔接。
二是完善监管机制。卫生行政部门要切实加强全行业管理职责，对一个地区费用增长的总体情况有所监测、管理和控制，对重点机构、重点病种加强费用监管。通过支付方式改革建立医保对医疗机构的经济监管机制，促进医院发展模式、增长模式、投资模式和治疗方式的改变。对控制费用后可能出现的推诿重症患者、医疗服务不足等问题，加强卫生部门的质量安全监管。
三是完善发展机制。核心是要建立现代医院管理制度。要完善以岗位管理为核心的人事管理制度，按需设岗、按岗聘用、持证上岗，在此基础上精简人员、提高效率、控制成本。要建立健全医院内部收入分配机制。完善绩效考核，建立收入与服务质量、数量、技术难度、患者满意度挂钩的分配机制，推动医务人员规范诊疗、合理用药和使用适宜技术，调动医务人员积极性。要在控制医院规模扩张的同时，推动医院转变投资方向，进一步扩大分配，提高医院人员经费支出占业务支出的比重。
第四，坚持内增活力，提高医院管理水平和运行效率，控制成本和费用。一是转变发展模式，注重联系和支援基层，加强医院内涵建设。特别是在实行支付方式改革后，公立医院要达到进一步缩短平均住院日、提升运行效率、控制医疗成本的目标，切实转换发展模式，就必须实现急慢分治、分级诊疗，就必须充分发挥社区医疗机构的作用，做好康复和延伸服务。因此公立医院要主动转变观念，控制单体规模，从注重规模扩张的外延式发展道路，转为明确功能定位、加强分工协作之后的内涵建设上来。
二是提高医院管理的科学化、专业化、精细化水平。医院管理要从规范行为、控制成本、提升效率三方面入手。要通过加强医院临床路径管理，在规范医疗行为、提高医疗质量安全水平的同时，也为按病种付费方式的推进奠定了基础。而流程化管理的思路也是现代医院管理所需要的。要做好成本核算，加强医院预算管理、收支管理等，提升医院员工的成本控制意识，减少“跑冒滴漏”，杜绝不必要的浪费。要不断优化服务流程，创新服务模式，提高医院运行效率。
三是将控制费用与便民惠民服务有机结合。让群众就医体验不断改善的同时，逐步健全患者就医负担。要加强医德医风和医院文化建设，鼓励医务人员坚持职业道德和专业操守，形成积极向上的医院文化。
费用控制工作是一项系统性工程，需要政府、行业、医院的共同参与。政府要重点做好规划和投入工作，优化医疗资源结构布局，以规划的刚性约束控制单体医疗机构的规模扩张，促进上下联动的分工协作机制建立;要加大政府财政投入力度，落实国家“发展建设靠财政、运行服务靠医保”的补偿政策。
卫生部门要做好监管和项目组织工作。根据经济社会发展情况和人民医疗服务需求，科学制定控费标准，建立公立医院医药费用监测、监管的长效机制。要完善评审评价制度，促进公立医院加强管理、提高效率。要推动公立医院支援基层，扎实组织好“万名医师支援农村卫生工程”等项目，带动基层能力提升，推动分级诊疗格局的形成。要加强医药技术卫生经济学评价研究，对新技术、新项目、新药品的成本效果以及对医疗费用的影响进行技术评估，引导行业发展。卫生部门也要积极协调物价、医保等部门，推动医疗服务价格调整和支付方式改革工作。
医院要做好管理与服务工作。通过加强管理、改善服务，不断积累控制费用的做法和经验。同时要适应支付方式改革的要求，加强内涵建设，推进精细化、科学化、专业化管理进程，实现“三个转变、三个提高”。
今天在座的各位院长来自各部属(管)医院和其他一些承担区域医学中心任务的大型公立医院。大家所在的医院是我国医疗服务体系的龙头，不仅是技术的龙头、服务的龙头，也是管理的龙头、效率的龙头，更应当成为创新的龙头、改革的龙头。伴随着公立医院改革向纵深推进，大型公立医院作为医疗服务体系的龙头作用将继续发挥，改革的主力军地位也将不断凸显。希望各大型公立医院能够把握机遇，迎接挑战，结合实际情况，更加积极地参与到改革中去，特别是要在以破除以药补医为核心的体制机制改革中进一步发挥示范引领作用，将公立医院改革引向深入。
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