医改是世界难题，没有一个国家有完美的医疗模式。
从历史来看，许多在其他方面卓有建树的大政治家，都败在了医改手下。拿美国来说，美国1894年成为世界第一经济强国，但直到20世纪30年代“大萧条”之后，才把建立社会保障制度提上日程。罗斯福执政后，利用他在应对“大萧条”和二战中积累的威信，抵御住反对派的压力，为美国工人建立了养老、工伤等社会保障制度。但是，他试图建立医疗保障的努力失败了。上世纪50年代，杜鲁门四次提交建立全民医疗保险计划,但遭到美国医疗协会的强烈反对，该计划彻底流产。艾森豪威尔曾经派海军陆战队空降，护送黑人儿童上学，以实现白人黑人学生同校，维护教育公平和阶层流动。尽管强势如此，但他在医改上无甚建树。
1960年代，在全球民族民主运动影响下，美国国内的社会改革、黑人运动、妇女运动兴起，肯尼迪提出“向贫穷开战”的口号。肯尼迪遇刺身亡后，继任的约翰逊利用美国群众对肯尼迪英年早逝的痛惜之情，促成国会迅速通过了数百项涉及民权、教育、就业、养老、住宅的法案。到1969年，美国政府的福利开支已经上升到14.1%。在这一背景下，医改终于有了突破，但仍然没有建立覆盖全民的医疗保障，而是退而求其次，先从弱势群体入手，建立老年医疗保险和穷人医疗保险。
1990年代初，克林顿以名不见经传的阿肯色州长上位，击败刚在海湾战争中威望如日中天的老布什，一个重要原因也是打出了医改牌，因为经过里根时期削减税收、缩小福利的自由主义改革，美国居民的医疗保障状况更加恶化。克林顿任命夫人希拉里为医改委员会主席，夫唱妇随，不可谓不重视，但经过两年多努力，到1994年这一计划也宣告失败。这样，到奥巴马上台时，美国医疗体制已经积重难返：约4000万人没有医保，医疗待遇严重不公平，1%的人消费了23%的医疗资源，而最穷的50%的人只消费了3%的医疗资源，三分之一的中小企业因为医疗费用过高而破产。医疗问题已经成为美国的世界笑柄，成为制约美国经济社会发展的一大顽疾。
美国作为第一强国，迄今尚未建立全民医保制度。英明神武的罗斯福，深孚民望的肯尼迪，计谋多端的希拉里，无一不是败在了医改上，可见医改确实很难。
但换个角度看，美国做不到的，未必其他国家就做不到。世界上最早的医疗保障制度出现在欧洲。1883年，德国俾斯麦政府实行了疾病保险制度，面向年薪2000马克以下的工人、仆役、教师等，保险费由雇主和雇工共同筹措。这一年离1871年普法战争实现德意志统一，不过12年时间。俾斯麦是有名的保守派政治家，对内铁血镇压工人运动，对外争夺军事霸权，他建立疾病保险制度，正是对内缓和社会矛盾、对外扩张国力的战略的一部分。
苏联成立之后，建立了免费医疗制度，我们熟悉的白求恩，早年是加拿大的名医，他目睹穷人因为结核病家破人亡，上书加拿大政府建立公共医疗制度，却无人问津。1930年代他去苏联参加学术会议，意外地看到免费医疗制度。这个充满浪漫理想的双鱼座男子，认为找到了令他心折的人间天堂，从此醉心于推动那个伟大的“人人都能得到平等医疗机会的制度”，并最终在中国为此牺牲。在他牺牲三十年后，他的祖国加拿大终于实现了全民医疗保障。美国和加拿大两国文化、制度相近，但医保水平却大相径庭。著名纪录片导演托马斯·摩尔的《医疗问题》(Sicko)便记载了美国人为了享受医疗服务移民到加拿大的案例。
二战后，免费医疗的模式传播到欧洲。1946年，英国在二战的废墟上建立了西方第一个免费的国家医疗服务制度，并且一直运行至今，成为西方国家中成本最低、公平性和质量最好的国家之一，人均医疗费用只有美国的1/3，但健康指标显著高出美国。之所以这个制度能够顺利建立，是因为二战打碎了英国的社会，建设国家医疗服务制度，是整个经济恢复和振兴计划的一部分。
而到了1980年代，英国撒切尔政府也要对国家医疗服务制度动手术了。表面的原因是这个体系有排队时间长、效率不高等问题，而更直接的原因在于，支持撒切尔的保守党是右翼政党，同工党代表的左翼势力相对应。英国的免费医疗是通过税收筹资，而欧洲税收的主要来源是财产税、遗产税等累进税，纳税的主要是富人。撒切尔和保守党认为，用富人的钱给全民提供免费医疗，不划算，因此建议改成社会保险制度，参加保险的工人要自己缴纳社会保险金，这同税收筹资相比，弱化了医疗制度的收入再分配职能。但是，撒切尔的主张在英国社会得到抵制，因为经过几十年运行，“人人享有免费医疗”已经成为英国人公认的价值观，和阳光空气一样自然，谁都不敢挑战，最终只好作罢，撒切尔倒是遭遇了另外一种“医改难”。
总之，从世界各国来看，医改难，至少有几个原因：
第一，医改从来不是单纯的技术问题，而是牵涉到政治、经济社会结构、文化价值观等多方面的因素。因为无论医疗技术怎么发达，人都不可能长生不老，医疗供给永远处在短缺状态，古今中外任何国家都不会出现医疗“产能过剩”。既然这样，如何分配有限的医疗资源，就是一个社会如何决定“谁该生存”的价值观问题，涉及到一个社会如何看待公平，如何看待生命。所以信奉自由主义的美国人接受不了免费医疗，而英国人接受不了废除免费医疗。
第二，医改往往需要正确的时机。在经济高速发展、市场化全球化凯歌行进的过程中，人们往往会忽视医疗保障，而成功的医疗保障制度，往往是由危机推动的，是在社会矛盾尖锐的情况下建立的，以弥补被高速发展掩盖的社会的创伤。如果政治家能够正确地把握时机，建立良好的医疗保障制度，就能够使人民健康转化为生产力，成为国家的软实力。
第三，医疗卫生制度具有刚性。美国和英国的对比表明，不管制度运行好坏，要改掉都不容易。成功的医疗卫生制度，往往都是动荡或战乱之后建立的，一个原因就是这个时期利益关系尚未固化，而美国医改举步维艰，则是由于承平日久，利益关系已经固化，难以打破。
第四，医疗卫生制度有多重目标，需要在公平、效率、质量和成本控制这几者之间不断做权衡取舍。但是我不主张目前过多强调这一点，因为我国的医疗体制，还没有到考虑这几点矛盾的时候，而是还有使这几方面同时改善的巨大空间。
天下事有难易乎？为之，则难者亦易已。医改虽难，但是古今中外都有成功的例子。不应该用“医改是世界难题”来消磨自信、推卸责任。中国人有制度的自信，有海纳百川的胸怀，就有条件博采众长，创造出公平、效率、可持续的新型医疗体制。
（作者系国务院发展研究中心助理研究员）
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