为增强三级综合医院评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,卫生部制定三级综合医院等级评审标准细则。

    三级综合医院等级评审标准细则适用范围 

   《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。 

    三级综合医院等级评审标准细则,共设置7章73节378条标准与监测指标。 

    第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48项。 

    第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

    三级综合医院等级评审标准细则的项目分类 

    1、基本标准 适用于所有三级综合医院。 

    2、核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。 

    3、可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划标准与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1  第一章至第六章各章节的条款分布

三级综合医院等级评审标准细则

   

评审表述方式

 

    1、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。A-优秀;B-良好;C-合格;D-不合格;E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。 

    判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。 

    2、标准条款的性质结果 

    评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。 

    由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。

表2  标准条款的性质结果

三级综合医院等级评审标准细则

   评审结果

 

表3  第一章至第六章评审结果

三级综合医院等级评审标准细则


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