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近年来，国家和社会资本在医疗领域的投入不断加大，社会医疗卫生服务条件得到了明显改善。但过程中也出现了如“看病难、看病贵”，“以药养医”等问题。为解决基本医疗服务中存在的体制性问题，提高医疗机构的运营效率及服务质量，国家相关部门发布了一系列文件，积极推动医疗体制改革。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）等文件中强调了公立医院的公益性，并提出了实行政事分开、建立高效的医药卫生机构运行机制、进行绩效考核、提高工作效率和服务质量，破除以药补医的机制、发展社会办医等要求，明确了医疗卫生体制改革的方向，对公立医院的管理模式、运营效率及服务质量提出了更高的要求。

随着城镇化的加速，人口向城镇聚集，这对城镇基本医疗服务的供应规模提出了更高的要求。作为社会公共医疗责任的主要承担方，众多公立医院有需要进行改扩建。2015年之前，政府通常通过财政投入以及公立医院债务融资的方式进行医院的新建及改扩建工作。

然而，公立医院的收益有限以及高负债率的问题为医院管理带来了巨大压力，也间接成为了看病贵、过度医疗等问题的推手。

2015年，国家卫计委、国家发改委等五部委联合发布《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）中要求严格控制公立医院规模，严禁公立医院举债建设。财政部2017年发布了《关于坚决制止地方以政府购买服务名义违法违规融资的通知》 (财预〔2017〕87号)，严禁将医疗卫生等领域的基础设施建设作为政府购买服务项目。《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》中明确规定：“公立医院所有收支全部纳入部门预算管理，适度控制规模，坚持公益性质。严格控制公立医院对外投资。公立医院不得举债建设”。因此，在受政府财政支付能力限制的区域，公立医院的融资渠道受阻。

综上，医改政策背景及公共基本医疗服务需求增加，要求医疗卫生主管部门及公立医院在管理模式创新、服务质量改善以及融资模式拓展等方面开展积极的探索和尝试。

关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知（财金〔2014〕76号）中对PPP模式的定义为：政府和社会资本合作模式（即PPP模式）是在基础设施及公共服务领域建立的一种长期合作关系。通常模式是由社会资本承担设计、建设、运营、维护基础设施的大部分工作，并通过“使用者付费”及必要的“政府付费”获得合理投资回报；政府部门负责基础设施及公共服务价格和质量监管，以保证公共利益最大化。

运用PPP模式引入社会资本方开展公立医院的新建或改扩建，能够发挥社会资本方在经营效率优势，提高公立医院的服务质量，也能够解决医院的投融资问题。政府可通过监管保证医院经营的公益性、合规合法性，通过合理的回报机制设计、绩效考核机制设计来为社会资本方提供合理的回报。《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（国办发〔2017〕21号）要求进一步扩大投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作（PPP）模式参与医疗机构建设运营，开展PPP项目示范。

PPP运作方式，通常根据项目是否新建、是否引入资金、期满是否移交等进行决策。由于医院的公立属性以及避免国有资产流失的风险，通常项目资产属于政府或公立医院，同时各地公立医院PPP项目建设通常有引入资金的需求，故医院项目常用的运作方式为BOT（建设—运营—移交）、ROT（改建—运营—移交）、TOT（转让—运营—移交）等。

由社会资本或其控股的项目公司负责医院的设计（或优化设计）、投资、建设和一定范围内的运营维护，合作期满，将其所运营的项目资产无偿移交给政府或其指定机构。

公立医院项目具有使用者付费来源，其使用者付费来源具体根据运营维护内容而确定，通常包括临床医疗收益、医技服务收益、经营性开发收益等。但因医院的公益属性，临床医疗及医技服务往往由公立医疗机构提供，社会资本的收益有限，难以根据上述运营维护收回投资及获得合理回报，通常还需要政府支付可行性缺口补助。

医院的业务范围大致可以归类为临床医疗服务、医技服务、物资采购、后勤服务采购、开发性资源经营等。下表列示了医院的业务范围及能否纳入PPP合作范围的依据。

以上医院业务大致可以分为三类：

第一类业务包括后勤服务、非医疗类开发资源以及医疗增值服务类开发资源；

第二类业务包括医技服务和物资供应；

第三类业务为临床医疗服务。

第一类业务，将设施设备的运营维护纳入合作范围，由社会资本方提供，由其统筹考虑项目的建设和运营维护服务，可实现医院项目全生命周期的建设和运营维护成本的最低。社会资本方根据自身的资源禀赋，进行非医疗类开发资源以及医疗增值服务经营，可增拓展项目整体的服务范围，提升客户体验，加社会资本的回报，同时也减轻财政支付压力。

此类业务由于不需要社会资本具备医疗资质，因此符合条件的投资人相对较多，有利于项目的充分竞争；同时，由于不涉及临床医疗服务和医技服务，医院与项目公司之间的界面更清晰，有助于项目顺利实施。

因此，第一类业务建议纳入项目公司合作范围。

第二类业务，将医技服务纳入PPP合作范围，由社会资本单独设立并管理医技服务机构，并向集团化、连锁化方向发展。可减轻医院在医技服务方面的压力，实现区域现有医疗资源实现共享，增加优质资源的供给。

但是，医技服务的专业性较强，能够提供全面医技服务的社会资本数量较少，容易造成竞争不充分。同时，目前医院对其他医技服务机构提供的成果的认可程度不高，容易影响医技服务机构的经营。

将医疗器械（包括医疗设备和医用耗材）供应纳入合作范围，社会资本具备医疗器械经营许可的，项目公司可以合法方式向社会资本采购医疗设备，并负责运营期间设备的维护。合作期内新增的医疗设备，可由项目公司合法采购，并交予医院使用，医院向项目公司支付约定租金。所有医疗设备，在合作期满后移交给政府。将医疗设备的采购、运营维护交给项目公司，医院做好医疗设备的验收和质量管理等工作，可实现在满足既定产出的前提下，全生命周期的成本最优。

但是，医疗器械供应需要社会资本具备相应的许可或批准，对社会资本的要求较高，在社会投资人遴选阶段，符合条件的投资人相对较少，项目竞争不充分。在具体采购段，采购价格或采购量较高的医疗设备和医用耗材须通过公开平台进行集中采购，社会投资人依然面临竞争。

医疗设备和医用耗材供应虽然不涉及临床医疗服务，但其提供的产品或服务（消毒供应、医疗设备的采购的维护、医用耗材的提供等）又影响着医疗服务的提供，使得医院与项目公司之间的合作界面边复杂，使得项目推进困难。

因此，第二类业务在政策上允许纳入项目合作范围，但还需根据医院运营情况、属地医疗政策的情况及社会投资人的资源禀赋，谨慎确定是否纳入项目合作范围

第三类业务，临床医疗业务为公立医院承担城镇基本医疗服务的核心业务，一定程度上会对公立医院的公益性造成影响，不宜直接纳入合作范围。

核心医疗服务通常包括临床医疗服务和医技服务等，是公立医院提供公共医疗服务的最重要组成部分，也是公立医院的收益来源。将核心医疗服务纳入PPP项目合作范围，有如下优势：

第一，有利于政府方对医院提供的公共医疗服务进行整体考核。核心医疗服务、物业管理、后勤服务、商业资源开发、医院投资建设等共同构成了医疗服务的供给。若对医疗服务供给进行整体考核，则有利于全面发挥社会资本方在医疗服务全领域及全生命周期方面的专业能力和经营效率优势。

第二，增加社会投资人回报，减小财政支付压力。公立医院的物业管理、后勤服务等方面运营维护的收益有限，通常需要政府对项目公司进行补贴。若将核心医疗服务纳入项目的合作范围，项目公司能够通过提高经营效率，控制成本等方式，以合理的途径获得核心医疗部分的管理收益，有利于降低政府付费的金额。

将核心医疗纳入PPP项目合作范围能够进一步发挥PPP模式的优势，提高公共医疗服务供给的质量。但是，受目前公立医院的体制以及运营模式限制，将核心医疗服务纳入PPP项目合作范围也面临着很多困难。

目前，核心医疗服务难以纳入合作范围主要有以下原因：

第一，公立医院为非营利性医疗机构，当项目公司为非营利性机构时，才能直接介入公立医院的临床医疗服务。然而，非营利机构的利润可用于自身发展，但不能向股东分红，也不能将利润转移他处。这与社会资本方获得合理回报的目的相冲突。

第二，根据《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》（中发〔2011〕5号）规定，公立医院为公益二类事业单位。因此，公立医院的医护人员大多为事业编制。如果项目公司介入核心医疗服务，则面临医护人员身份改变的问题。

第三，公立医院的资产均为国有资产，若PPP项目公司以特许经营的方式直接介入公立医院运营，则需要对医院的资产进行资产评估。而受公立医院的信誉、服务等无形资产难以进行评估，市场上公立医院收购案例的公开数据有限，因其非营利的属性而无法进行分红等因素的限制，成熟的估值方式难以应用于公立医院估值。

近年来，在医改政策的推动以及PPP模式广泛应用的趋势下，政府和社会资本方均在采用PPP模式进行公立医院项目运作方面做了大量的探索，并形成了以公立医院托管和公立医院特许经营为代表的合作模式。

公立医院托管模式是将公立医院交由专业医院管理机构进行管理，由专业医院管理机构向公立医院进行管理输出的合作模式，其核心要点如下：

第一，保持公立医院公益性。公立医院的资产权属和公益性不因医院管理机构的介入而改变。公立医院的结余收益仅能用于医院自身发展。

第二，改善公立医院医疗设施。由医院管理机构主导对医院进行投资新建、改扩建或设备更新，改善医院的医疗条件，提高医疗服务质量。

第三，改革公立医院运营机制。由医院管理机构、公立医院及政府部门共同建立医院理事会或管委会，负责医院的重大经营管理事项的决策。由医院管理机构派驻团队对公立医院的整体运营进行管理。

第四，解决公立医院人员身份和待遇问题。医院管理机构承诺公立医院原有职工身份和待遇不变。

第五，托管方获取合理回报。医院管理机构通过整合医院供应链资源及向公立医院收取一定比例的基于医院的效益的管理费用作为经营回报。

公立医院特许经营模式是指公立医院在保障资产、医疗质量安全且具备相应能力的条件下，经授权依规将公司医院的品牌等无形资产以及技术、服务、管理等通过特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构使用，在特定期限内以同意的经营、管理方式和服务流程、标准向社会提供健康服务，并向特许方支付费用（定义来源于北京市卫计委网站）。

其核心要点如下：

第一，公立医院提供管理模式、服务规范及服务标准，通过公开途径选择的社会资本方在此标准框架下提供医疗服务。

第二，社会资本方向公立医院支付品牌费以及管理费。

2016年初，北京市卫生和计划生育委员会北京市财政局印发了《北京市公立医院特许经营管理指南(试行)》规定，规范了公立医院的特许经营的实施流程。

七、公立医院托管模式及公立医院特许经营案例

案例1：凤凰医疗集团医院托管模式

凤凰医疗集团为国内知名社会资本办医企业，也是国际资本市场首家上市的中国医院集团。凤凰医疗集团有限公司积累了丰富的公立医院改革经验、医院集团化管理经验和医疗产业化发展经验，并于2013年在香港联交所主板上市。截止2016年7月，凤凰医疗集团有限公司在京津冀地区投资管理着60家医疗机构，总开放床位约5780张。

凤凰医疗于2010年7月于门头沟区政府签订了托管协议，在确保门头沟医院国有资产所有权不变，政府监管不变、职工身份不变、医院名称不变等前提下，通过对医院进行固定资产投资的方式，换取医院在一定期限的管理和运营权，收取基于运营业绩的管理费以及获取供应药品、医疗及其和医用耗材的收益。

凤凰医疗的管理费计算基准于2011年确定，自2011年至2015年每年增长一定额度。前5年管理费计算方式为：若扣除奖金之前的收支结余低于基准线，则基本管理费用等于收支结余的固定百分比乘以绩效考核等级。若扣除奖金之前的收支结余高于该年的基准线，则该年的基本管理费等于该年的基准的固定百分比乘以绩效考核等级，同时还能根据收支结余与基准线的差额及绩效考核等级提取一定比例的奖金。绩效考核等级由门头沟区政府、门头沟区医院监事会及独立评估机构的评估结果共同确定。

门头沟医院理事会包括8名成员，凤凰医疗集团和门头沟区代表各4人，理事长有门头沟区政府任命，执行理事由凤凰医疗集团任命。理事会负责门头沟区医院的重要业务活动，如医院年度预算、主要投资审批以及院长和管理层人员任命。每名理事成员有一票投票权，常规事项由理事会投票过半数同意确定，而审批发展计划、投资、成立新科室及院长任命等须由理事会三分之二成员同意，并取得相关政府机构审批。

在凤凰医疗集团管理门头沟医院2年后，门诊人次由34.1万人次，增加至48.2万人次，平均住院天数由15.5天减少到12.1天，住院手术次数由1,334加到2,642个，运营效益明显提升。

而凤凰医疗集团也于2011年和2012年分别获取了140万元和540万元的管理服务费及780万元和3180万元的供应链业务利润。

案例2：重庆万家燕公司托管重庆市第七人民医院

2015年8月21日，重庆市万家燕投资有限公司与重庆市第七人民医院正式签约，由重庆市万家燕投资有限公司参与医院经营，每年收取一定额度的托管费。托管期间，医院的公益性质不改变，万家燕公司并不持有医院股权。人事方面采用“老人老办法、新人新办法”，现有职工的收入待遇、人事关系均不变，但未来可能在人才引进方面采取更灵活的机制和激励方式。

案例3：玉溪市儿童医院建设PPP项目

玉溪市儿童医院建设PPP项目为第二批政府与社会资本合作示范项目。该项目由中标社会投资人与政府出资代表入股玉溪市儿童医院管理有限公司，并由该管理公司队进行医院的投资、设计、建设、经营和移交。

本项目合作期限为30年，建设期2年，经营期28年。在经营期内，市政府授予项目公司本项目的特许经营权，并由项目公司与儿童医院签署管理协议，对儿童医院进行全面管理（包括但不限于医疗服务、物资采购、药品采购、设备供应、后勤服务等），取得管理费收入等合理回报。经营期满后，项目公司将项目资产无偿移交给玉溪市政府或其指定机构。

本项目通过合法采购程序确定北京信鹏医疗健康投资合伙企业（有限合伙）为中标社会投资人，并与社会投资人做出如下约定：

第一，项目公司在不改变儿童医院公益性质的前提下进行运营管理，并承诺院儿童医院职工身份不变，且工资待遇不降低。

第二，项目公司有权通过关联公司管理儿童医院药品、耗材、设备供应链等事务，并推动该供应链公司成为玉溪市儿童医院采购平台。在政策允许的前提下，给予儿童医院设备采购、药品集耗材采购方面的自主权。

第三，项目公司管理服务费为儿童医院年度营业额*2%+儿童医院年度净结余*70%。（注：请参见财政部政府和社会资本合作中心项目管理库）

案例4：新海淀区妇幼保健院特许经营

2015年11月，首都医疗集团与北京市海淀区公共委、卫计委、海淀区妇幼保健院，在海淀区政府正式签订特许经营战略合作框架协议，就四方合作在海淀北部新区共建“新海淀妇幼医院”海淀妇幼报价员在不涉及存量产权、不改变原有医院行政隶属管理的前提下，授权首都医疗集团使用自身的品牌、人才、技术管理等资源。

结合医改的政策背景、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》的精神以及PPP模式实施的相关政策，在保证公立医院公益性，不影响其承担城镇基本医疗卫生责任的基础上，可结合区域医疗发展的现状，在以下方向上进行探索：

探索方向1：公立医院新建/改扩建+公立医院托管+区域性医技中心

在经济较为发达的地区，可以探索在公立医院新建或改扩建时，将医学影像、检验、病理、血液净化、消毒供应、自费药品、医疗气体供应等运营内容作为开发性资源，纳入项目公司的合作合作范围内。政府在政策上推动区域医院内之间影像、检验等成果互认，的将项目公司打造成区域性的医技服务中心，在提供专业化服务的同时，减少各医院在医技方面的重复投资，优化资源配置。项目公司提供的医技服务收费可执行政府指导价格或在一定的价格区间范围内由项目公司自主定价。同时，如果条件允许，也可考虑由项目公司派驻管理团队托管公立医院的临床医疗服务。

探索方向2：公立医院新建/改扩建+医院托管+新建营利性服务机构

在高端医疗需求较为旺盛的区域，如果托管医院的社会资本方具备优质的医疗资源，则可以在托管公立医院的基础上，由项目公司在公立医院的预留用地或周边建立营利性服务机构，经营健康管理、养老照护等经营性业务。在政策允许范围内，项目公司也可考虑谨慎设立营利性医疗机构，通过注入优质医生医疗设备资源、提供高端医护服务以及专家医生多点执业等方式，满足高端医疗需求。从而形成基本医疗、高端医疗、健康服务、养老服务的全需求覆盖的医疗机构。

探索方向3：公立医院新建/改扩建+多个公立医院打包托管

在基本医疗需求旺盛但医疗资源不够发达，医院管理不够规范，财政支付能力较弱的区域，可以考虑将多个公立医院的新建、改扩建及运营托管一并委托给社会资本方，发挥社会资本方的资金、管理经验和资源导入优势的同时，增强区域医疗服务的资源整合和协同能力，提高医疗服务质量，减少重复投资建设。

探索方向4：公立医院特许经营

在公立医院医疗资源丰富，且需就医需求旺盛的大规模城市，可以进一步探索公立医院特许经营的模式。将公立医院在品牌、人才、管理等方面的优势以及社会资本方在资金、经营模式等方面的优势结合起来，为公众提供优质的医疗服务。

操作路径：

结合现有较为成熟的医院托管的模式以及PPP项目的运作模式，可在公立医院新建或改扩建PPP项目实施方案中对项目投融资、建设、项目公司的经营范围、医院托管方案、回报机制以及绩效考核等内容进行详细描述，在财务测算中考虑医院托管的服务费、物业经营性收益、医技服务的收益、营利性医疗机构的收益，并对项目的全部经营内容进行绩效考核，政府根据绩效考核结结果支付费用。为达到项目公司盈利但不暴利，鼓励项目公司积极开展经营活动的目的，可对项目公司设置超额收益分享或收益上限等机制。

在采购过程中，可将可用性服务费相关的标的（如建安费用下浮率、收益率）、运营服务费相关标的、以及医院托管费用、开发性资源收益（如医技中心、营利性服务机构及营利性医疗机构收益）等相关标的作为投标的竞争标的，筛选符合要求的专业医疗机构、医院管理机构或其与建设及物业管理公司组成的联合体作为社会资本方参与投标。

公立医院特许经营模式可参照《北京市公立医院特许经营管理指南(试行)》中的操作流程，公立医院开展编制特许经营申请、编制可行性研究报告、服务标准规范等文件，聘请专业机构进行进行无形资产评估等工作，并通过公开渠道选定特许经营方。在取得同级卫生部门及财政部门核准后，方可进行特许经营权授予。