文／杨燕绥 清华大学PPP 研究中心主任

医养服务的定义和特点

医养服务，即指从国民基本医疗到高龄老人失能护理的服务体系。从银发经济的角度来说，医养更多的是指高龄失能老人的护理。随着人均寿命的延长，医疗体系正在发生变化，医养服务链条变长，而且其中的分工细腻，相互的关系密切。

中国有大量的“存量老人”，七八十岁的老人基本上都有两三个甚至更多的孩子，而五六十岁的人由于赶上了独生子女政策，大多只有一个子女，而且他们很多人健康状况不佳，支付能力不足（人均GDP 不足1 万美元且分配不均，同期发达国家为2 万美元以上）。这些存量老人亟待照料，而接下我们所有人寿命都要延长，都会有一段时间需要别人照顾，这个问题又该如何解决呢？从时间表来看，中国进入老龄化的速度很快，服务需求巨大而且准备不足。（见表1）

我们面临的养老服务是嵌入式养老服务，即嵌入老年人身心、家庭、社区、机构和城市的，维护老年人健康生活和参与社会机能的照（home care） 护（longtermnurse）活动的总称。国家卫计委和民政部推广了几百个养老社区试点城市，其实是要做适老城市建设，而不是简单的建护理中心，旨在维护老年人的健康生活，以及参与社会的机能。当老人进入人生最后一个阶段时，才需要“护（longtermnurse）”。所以，医与养的结合是：低龄老人以养带医，高龄老人以医带养。

医养服务PPP 的核心要素和挑战


大健康是继农业革命、工业革命后的第三财富波。大健康不光是医疗，而是从心理到社会的大健康。但是这个财富波，老人多了，竞争激烈，成本相对较高，所以中国与发达国家的养老服务有一个共同的特点——政府主导、社会参与。

医养服务是社会服务+ 知识服务。英国最早做PPP，主要还是基础设施，也是一种公共服务，但主要是硬件。英国人是最早讨论PPP问题的，他们认为，社会上60% 的人都需要的服务就是社会服务。这60% 的人需要服务，但可能他们的购买力不高，有些需求还不是刚性的，怎么办呢？这就是我们一切问题的前提。而且医和养的服务，其实是知识的服务，人力资本很高，技术成本也很高，成本很高，正因为大家都需要，成本又高，所以才叫社会服务、公共服务，要求政府介入。如果大家都买得起，那就不需要政府介入。所以，对于人群购买力不强，但是成本又比较高的领域，就非常需要用PPP 模式来实现。

社会资本介入医养服务有三种形式。社会资本介入医养服务有三种形式：一种是通过社会企业，一种是通过社会组织，一种是通过商业企业。

不管建医院还是建养老设施，都面临着重资产和轻资产之间关系的问题，在医养问题上，社会资本应该是特许经营（重资产、投资机构）和公建民营（轻资产、社会企业）成为合作伙伴。初期投资机构进来，他们需要回报，这个回报谁来创造？当然需要以轻资产来提供养老服务的机构把收入拿上来，满足自己的养老公司的盈利模式，再把一部分钱还给投资者。所以，压力都在这个轻资产的服务上。老年群体的服务需要量很大，但有效需求不足，所以重资产的投资者进来，它的回报要从服务中提供，回报期很长。所以，现在中国面临着社会资本不太愿意做养老服务的问题。

需要契约精神与合同制度。从优质的机构里选，但是现在养老机构的数量很少，怎么谈优质呢？所以今年民政部抓质量，促发展、提质量，数量不够现在又要抓质量，所以两手一起抓一起推。合作期限非常严峻，不管重资产还是轻资产进来，国家规定合作期限至少12 年，在此期间之内不许转，所以想拿养老炒地皮肯定亏。另外，如果有房子或者土地租给养老机构，这个条件至少也要延续12 年，不能另一家租户给钱多就把养老机构赶走，否则这些老人怎么办？

作为政府来讲，必须是有责任的执行机构，政府来做甲方。核心问题涉及到融资、产权、责任分清，成本怎么回收，盈利怎么实现都要评估和推测。如果承担服务的是社会企业，要公开它的剩余。所以，什么是合理的剩余空间，这个剩余怎么办，这些都要通过法律把它说得明明白白，如果没有达到目标，政府怎么补贴。

医养服务PPP 的“2345”模式

两个原则

养老PPP 项目只有遵循微利（收益<10%）和综合（回收<10 年）的原则才能做下去，所以定契约时收益要在10% 以下，回收也应在10年之内。

三组数据

我们需要以下三组数据：一是服务需求，也就是到底有多少老人需要服务，这个问题不搞清楚，就会导致床位闲置，真正按年龄段看，高龄需要的多。二是居民的收入数据，到底谁能买得起单。三是从房产到土地、环境等经营成本的数据。有了上述三组数据，才可以做出精确的规划。

四大规划要素

第一，土地及环境，这是要收定租的。大家都说美国太阳城好，但是太阳城外的交通设施、医疗非常好，你在这样一个设施下建立美国太阳城，它的成本是可算的。如果是在偏僻山区，连路都没有，医养没有，交通、采购不便，让你建太阳城，成本就会非常高。所以，我们第一个硬件是土地加环境，不要忽略环境，它是共同构成地租的要素。

第二，房产及设施。房租、水电价格、设施价格等等，每一项都不能忽略。

第三，服务及人工。人工领域有日常的照料还有医疗、理财和其他法律咨询等，这些服务的专业性很强，因而需要支付的成本也是很高的。

第四，日常生活。就是吃、穿、交通等支出。

上述的四大要素、三组数据非常重要，有些地方的政府想招标，但是连这三组数据、四大要素都没拿出来，你拿什么招标？对于每一个投资者来讲，要想进入养老行业，首先要搞清楚，你做的是基础设施的重资产还是服务的轻资产？还是两个都做？当然，如果有能力，也可以把两边都做起来，可能会有一定的好处。但前提是一定要搞清楚上述三组数据和四大要素，拿到这些东西测算完再下手，否则会有很大风险。

五种需求模式

我们把老年人根据购买能力分成五种：第一种是三无老人。第二种是低收入老人，他们可能会有政府的养老金，温饱没有问题，或者全家只有一人享有养老金。第三是中等收入老人，比如两个人都有养老金，还有一点资产，或者有一点节余投资。四是高收入老人。最后是高净值老人。我们估测，这五类老人在老年群体中所占的比分别为5%、20%、50%、20%、5%。

针对这五种老年群体，政府的责任从P4 到P0 四个等级：政府责任最高的等级是P4，前面四大要素政府都要出钱，政府责任最低的等级是P0，政府什么钱都不用出，这样就形成了一个矩阵。（见表2）

针对三无老人，政府要全部投入，即使是特许经营，买单的也是政府，因为三无老人连基本的日常生活都是政府买单，所以第一种责任是P4，这里社会企业可以进入，参与一些。

针对低收入老人，政府的责任是P3，老人的养老金承担最基本的日常生活费用，政府要承担服务、房租、地租。

中等收入老人可以承担基本生活费用，还可以支付一些服务费，但是让他交太多的房租、地租，可能就无法承受了，所以政府的责任是P2。

高收入老人只有地租交不起，因为一个月的养老金可以到五六千以上的时候，房租、服务费、生活费都是可以负担的。

高净值老人，购买力最强，全部费用都可以自己承担。

政府按照老百姓的收入水平，责任等级从P4 到P0。作为基础设施，都要很好地做特许经营。这些服务是轻资产，不是资本进来，应该是社会企业进来。所以社会企业，因社会合作，相对成本低一点，这样才可能把服务搞好，把自己养好，才能挣钱给特许经营的投资机构，让他们还本付息，如果治理成本很高，连自己都养活不起，重资产投进来，如何能还本付息呢？所以，这里就有一个以重资产特许经营、轻资产走社会企业的道路。

现在养老方面的政策很多，但是具体的操作路径却并不清晰，PPP 是一个值得尝试的模式，但具体做法还需要在实践中去不断摸索和总结。

（编辑：马志晖 根据2017 年清华养老产业高端论坛发言整理）