美国的医疗卫生管理体系属于比较独特的一种体系。该体系以市场为卫生资源配置的主要手段，以多元、分散的医疗保险和服务提供为主要形态，具有“市场化、多元化、分散化”的突出特征。由于其管理过度的市场化、高度的多元化和分散化，导致美国的医疗卫生资源宏观配置效率较低、医疗服务体系运行成本过高和医疗保险覆盖面不足等问题突出。然而，正是基于其多元化的业态、激烈的市场竞争以及先进的技术支撑，美国医疗卫生体系在现代医院管理、改革创新精神以及集团内部的服务体系、医保支付制度设计等方面，有很多值得我们学习借鉴之处。

一、美国部分地区的整合型医疗保健

虽然美国医改举步维艰，学术界对美国医改前景也不乐观，但在防止疾病发生、加强人群健康、节省就医成本等方面，美国部分地区尝试采用了整合型医疗保健（即凯萨模式）后，取得了显著的进步。

1、全面整合、协同发展的服务模式

以凯萨为代表的管理型体系探索建立整合、协同的综合卫生保健服务系统，有效地降低了管理和服务成本。凯萨式医疗管理将出资支付方与业务操作方整合，使保险企业和医疗服务机构整合。让付费方和消费方合二为一，扭转了在按项目付费的支付模式下，消费方和医院没有动力节省资金的问题。医疗机构与健康保险公司是合作伙伴和利益统一体。因此，他们有动力去营造良好的工作环境和生活条件以便吸引优秀医师。这种模式在体制和机制上值得中国的医院管理者学习。

2、以精细化、现代化为特征的医院管理

凯撒模式的精细化管理体系有两方面。

一方面，高度统一医院的商业目标、医生的医德和患者的健康诉求，通过信息系统进行效率和成本控制。

另一方面，有机整合医疗服务和保险资源。凯撒模式的保险费用低并且是定额的，而诊所对医生采用年薪制，医生不会因为多出诊，多治疗，多收治患者而盈利，相反只有让会员少得病，早治病，减少大病发生，诊所的支出才越低，盈余利润就越多，医生的收入才会更高。

这就使得医生更加关注会员的职业安全和日常保健，强调预防的健康管理，尽量减少疾病和大病的发生，最终降低了整体医疗成本。医生的医德、医院的利益和会员的健康之间不会轻易再有冲突，对于三者都是相当有利的。

3、以专业化、能级化为特色的人力资源配置

凯萨模式将工作岗位进行细分，优化人力资源配置，精细核算成本，提高用人效率和服务效率，节省资金。凯萨等一些管理型医疗保健组织采取有吸引力的激励措施，定向培养医学生或招聘医师到边远地区工作，一些州的大学出台增加乡村地区全科医师数量的计划。

而我国农村和边远地区的卫生技术人员还十分短缺，由此，建议对到农村和边远地区工作的医学生给予师范生的培养待遇，坚持实施定向培养农村社区医师制度，提高培养层次，确保培养质量。同时，在推进县、乡、村医疗卫生服务一体化管理中，建议对卫生技术人员实行县域统筹的管理模式，提高相关待遇以稳定队伍。

二、对中国医疗管理体制的启示

我国公立医院改革的试点工作正处在攻坚时期，如何构建适应当前经济社会发展不平衡、人民群众就医保健需求高速增长的医疗服务体系，是一个重大的课题。构建一个“以健康为中心、以整合协同为特征、以信息共享为手段”的资源节约、服务有效、管理科学的医疗服务体系符合我国新医改的方向，也适应我国公立医院可持续发展的要求。

1、推动支付方式改革

美国多元化的医疗保险、医疗保健体系既有自由竞争、自主发展的特性，也有相互制约、协调互补的特点。以凯萨模式为代表的管理型医疗保健实现了筹资支付体系和服务提供体系的整合。

随着我国医疗保障体系的完善和医疗保障水平的不断提高，推动支付方式变革是制约医疗费用快速上涨的有效手段。要有效利用当前我国新农合制度和医疗机构同属卫生部门管理的契机，抓紧推动支付方式改革，形成卫生资源有效利用、卫生服务质量不断提高的新局面。也可选择县域开展筹资支付体系和服务提供体系整合的试点。

2、加强医疗非政府组织（NGO）管理和规范医疗服务的力度

美国各种 NGO 在医疗服务标准、规范和评鉴中发挥着十分重要的作用；医院信赖第三方的评估、评价；公众可以从公开和透明的渠道了解不同医院和保险组织的质量、服务和绩效的评估数据，这就推进了医院的有序竞争和管理提高。

我国在加大政府依法监管、建立起国家层面的医疗质量和医疗安全数据库的同时，要充分发挥专业性 NGO的作用；鼓励一些大学、研究机构等开展医疗服务的标准、质量、效率等方面的研究，通过第三方机构开展对医疗机构的评估、对服务质量的评价，并授权公开发布相关评价、评估的权威数据，增加医疗服务信息的透明性，加大社会公众对公立医院的监督力度。

3、促进卫生人力资源的合理配置

（1）平稳推进住院医师规范化培养制度

美国的医师培养体系是一个比较稳定和成熟的体系，其严格的住院医师培训制度是高素质医师队伍建设的重要保证。当前我国已将推进住院医师规范化培训制度建设作为新医改的重要内容，提高到作为一项国家层面的医师培训制度加以实施。建议国家发改委、财政部、国家卫生计生委、教育部、人力资源保障部等相关部委进一步完善住院医师规范化培训的相关支撑保障政策，解决好制度推进中的新情况新问题，推动制度落地，落细落实。

（2）鼓励医师多点执业

与美国医师是自由职业者不同，我国的医师大多受聘于医院，是“单位人”。在新医改的推进中，无论是鼓励推行整合医疗模式，更好地服务于广大患者，还是调动和发挥医务人员的积极性，都必须打破现有的医师执业管理方式，使各级医疗机构和医师的资源得到更充分的调配与使用。鼓励医师多点执业的关键是要解放思想，明确多点执业时医师的责、权、利。

对不同体制的医疗机构和不同级别的医院要一视同仁，在国家相关法律和医疗规范的框架内，无论是公益性的多点执业，还是获益性的多点执业都应给以支持。

4、推进卫生信息化在政府、医疗机构、 医务人员和患者应用上的价值统一

美国医疗保健体系社会化、多元化的性质，使其在卫生信息化建设中具有自主研发、精于内涵、公众应用、体系整合以及政府鼓励和专项补助的特征，但在不同医疗集团、系统之间统一标准和共享信息的难度比我国医院更大。而在推进我国卫生信息化建设中，要做到以下几点：

一是确定卫生信息化发展策略。过去政府对信息化建设缺乏组织管理和政策引导，导致信息化建设以医疗服务提供者为中心，现应转向以患者为中心、提高卫生服务价值。

二是调整卫生信息化实施策略。政府不是直接投入信息化建设工作，而是通过组织标准开发、软件产品认证和应用奖励措施的手段，激励医师和医疗机构主动参与信息化建设，并在政府政策引导下，实现电子病历、居民健康档案互联互通和信息共享。

三是政府主导信息化基础设施建设。从促进卫生信息化需求和服务能力提高的目标出发，国家卫生信息化项目的经费应主要用于卫生信息化的基础领域，建议将预算平均分三部分用于建设城乡基层医疗服务体系的信息化基础网络、促进信息交换和共享、以及组织信息化培训。

四是加强卫生信息化组织管理。要建立卫生信息化专业管理团队和信息化专家顾问组织，加强顶层规划和设计工作。

5、积极发展自主型医药产业

医药产业的健康发展关系到我国医疗保健体系的可持续发展，也是从根本上解决目前快速增长的医疗负担的重要方面。美国是全球医学研究、推出新型医疗技术和医疗产品的龙头国家，该国高昂的医疗开支有效推动了这些研发的进行，其高新医疗技术和产品推动了医药产业的发展。

我国医疗保健的需求巨大，生命和健康领域科技发展日新月异，加之各级政府承担着医疗保健这一重大民生问题的主要责任，要加快研发具有自主知识产权的新型医疗技术和药品、器械、耗材等医疗保健产品，发展自主型的医药产业，避免因为普遍使用进口药品、耗材、设备、信息技术等产品而支付巨额资金，使我国背负沉重的经济压力。