这家医院分析了放疗中心三年数据后，进行了流程优化~

文 / 余旭 刘娟 周立涛

南京医科大学附属淮安第一医院运营质量管理处

通信作者：杨晓钟 南京医科大学附属淮安第一医院院办

访谈该院放疗中心主任、放疗科科主任以及各病区主任、放疗各病区护士长、放疗中心技术师、物理师，跟踪放疗患者流程(2019年12月—2021年12月)，并调取各项资料，包括业务量、运营效率、收支情况，资料来源于放疗MIP（MOSAIQ  Integrity  Platform,MIP）系统、信息中心系统、DRGs(Diagnosis  Related  Groups,DRG)系统、运营管理系统、病案系统等。

比较流程改善前后就诊效率（process cycle efficiency，PCE）和放疗效率（放疗9 d限时完成率）的变化。PCE=全流程中价值流程耗时/全流程耗时，放疗9 d限时完成率=定位申请1个月中9 d内首次上机治疗例数/1个月中首次上机治疗总例数。

通过对放疗中心放疗患者人数、放疗率、运行效率、放疗医技年度损益率增幅、放疗全流程PCE和放疗科日均病种结构（平均每日收治不同病种例数占用全科开放床位百分比）、主要病种结余综合分析，改善放疗科的PCE和放疗效率意义重大。

以放疗9d限时完成率作为绩效考核指标。将所有经医生诊断需要在放疗中心进行放射治疗的病例列为考核范围。时间节点为体位固定至首次治疗时间段，不包括未上机治疗患者。入流程后由放疗医师、物理师以及技师相互协作完成全部流程。基础工作量目标值将根据科室设备及人员变化情况进行测算调整。实际完成率在60%～70%，予以公示整改试运行阶段，达标科室给予绩效奖励，未达标科室予以公示整改；实际完成率＜60%时，予以核扣绩效；实际完成率≥70%时，予以奖励绩效。试运行阶段，达标科室给予绩效奖励，未达标科室予以公示整改，暂不进行绩效核扣，试运行期结束后，未达标科室按照方案规定进行绩效核扣。

至少由两名统计员录入及校对数据，数据的录入及分析采用Excel软件。

该中心拥有医师、物理师、技术师、护理、工程人员共70余名，专科医师26名，放疗医技20名（物理师5名，放疗技师15名）。现有瑞典医科达Versa H D和Elekta Infinity放射治疗直线加速器2台，瑞典医科达Flexitron三维后装机1台，PTW计量仪1台，XIO 4.7 TPS计划系统1台，Monaco 5.1 TPS计划系统11台，WD-HDRIS近距离后装机1台，SL-IE放射治疗模拟机1台，德国飞利浦BrillianceTM Big Bore 64 CT模拟定位机1台。

统计了该院放疗中心2019年、2020年、2021年各月份的放疗中心放疗患者例数，见表1。与放疗科出院患者中接受放疗的患者占比，见表2。2021年放疗2 673例，较19年增长0.34%，较2020年增长10.77%，2021年放疗率48.76%，较19年下降16.18%，较2020年增长5.42%。

表1  2019年-2021年放疗中心放疗工作量（例）

表2  2019年-2021年放疗科出院患者中接受放疗的患者占比

我们对该科室与运营效率有关的指标进行统计，涵盖主要病种平均住院日和床位使用率，并与标杆数据进行了比较，2021年该院放疗科主要病组恶性增生性疾病放射治疗住院日为23.10 d，住院日标杆（该病组全国平均住院天数）为13.57 d，高于标杆9.53 d；2021年放疗科床位使用率为90.18%，全院床位使用率为90.07%，略高于全院床位使用率。

由表3可以看出，2021年放疗医技总计收入5069万元，2020年总计收入4124万元，收入上升22.92%，2019年总计收入4292万元，收入上升18.11%；2021年放疗医技损益率为72.57%，较2020年增长2.12%，与2019年持平。由全院年度执行收入-损益率波士顿矩阵图运行分析，见图1。可以看出，放疗科属于金牛科室。

图1  全院年度执行收入-损益率波士顿矩阵图

患者从就诊至接受首次放疗全流程共14步，需要20106 min，有价值的流程为7步，分别是体位固定、CT、靶区勾画、计划、计划评估、计划复核与验证和首次治疗，耗时为2490 min；患者花在等待上的流程为7步，分别是体位固定等待、CT排等待、靶区等待、计划等待、计划评估等待、计划核查与验证等待和治疗等待，耗时17616 min，PCE（有效就诊时间占比）为12.38%（有价值流程耗时2 490 min/总耗时20,106 min），见图2。

图2 改善前放疗标准价值流程图

现有床位近两年日均收治病种结构为2021年单纯放疗占比43.54%，放化疗同步占比26.02%，单纯化疗占比为11.29%，免疫或其他治疗占比19.15%；2022年单纯放疗占比33.25%，放化疗同步占比26.15%，单纯化疗占比10.62%，免疫或其他类治疗占比29.98%，单纯放疗患者占比下降10.28%，免疫或其他类治疗占比增加10.83%，见表4。

放疗科排名前五的病组里，病例组合指数(Case Mix Index,CMI)值高，结余高的病组为RC19恶性增生性疾病放射治疗，平均住院天数23 d，高于其它病组平均住院天数，见表5。

考核前9d限时完成率为20.41%，考核后，9d限时完成率48.39%，放疗效率提升27.98%。经过数据分析和实地调研，2021年仅有20.41%的患者在9d内能得到及时的放射治疗。通过信息化建设、流程优化以及绩效考核等多维度精细化管理，2022年1月9 d内完成率达到48.39%，放疗效率得到很大的提升，见表6。

说明：分子为定位申请到9天内首次上机治疗的放疗人数，分母为定位申请到首次上机治疗的放疗总人数。

以患者为中心，通过信息化建设以及流程精简，将原有手工登记收费转为信息化自动扣费，放疗流程更合理。改善后患者从就诊至接受首次放疗全流程共14步，需要11798 min，有价值的流程为7步分别是体位固定、CT、靶区、计划、计划评估、计划复核与验证和首次治疗，耗时2390分钟，患者花在等待上的流程为7步，分别是体位固定申请排队等待、CT等待、靶区等待、计划等待、计划评估等待、计划复核与验证等待和上机治疗等待，耗时9408 min，PCE为20.26%（2 390/11 798），见图3。

图3  改善后放疗标准价值流程图

目前国内大部分公立医院对精细化管理和高质量发展不够重视，“重规模、轻内涵、重效益、轻管理”，实行垂直管理模式，信息化不能满足高质量发展需求。要想适应现代医院管理体系的发展要求，各级医院必须做出符合院情的创新和改革，改变陈旧的管理方法，通过设置科学合理的组织架构、优化管理体系，使院内各部门良性高效运作，提升医院整体综合管理水平。

通过波士顿矩阵原理分析损益，放疗中心损益率高，执行收入高，纳入金牛科室^[6]。金牛科室整体实力强劲，品牌优势明显，对医院整体运营有着举足轻重的作用，因此这类科室的业务流程需优化，以此提升运营效率和效益，强化学科建设与发展。

现阶段，国内医药卫生资源已经无法满足人们日益增长的医疗需求,医院床位资源日趋紧张,供不应求的矛盾日益凸显。如何利用院内有限的床位资源满足广大人民群众庞大的住院需求,是每个医院管理者应该思考的重大问题^[7]。

从病种结构分析可以看出，CMI值高，平均结余高的病组为RC 19恶性增生性疾病放射治疗，住院天数高于其它病组住院天数，科室应结合医改DIP（Diagnosis intervention packet，DIP）按病种分值付费顺势调整科室病种结构，优化科室整体床位资源使用。通过DIP付费制度改革，能够有效改变其发展模式，使运营能力强的科室在做好本职工作基础上，还能有效创造盈余，为医院发展赢得主动权^[8]。

医院的总体目标是在合理管控成本的前提下实现医务收入的良性增长，提升技术水平，改善运营效率。为提升医院的核心竞争力和精细化管理水平，各级公立医院都在积极探索建立精细化运营管理体系。运营助理参积极参与到临床科室的运营管理工作中，协助科主任建立学科发展规划，对科室的资源配置进行系统评估^[9]。通过放疗中心的波士顿矩阵图和价值流程图进行损益分析，科室在执行收入方面整体占比较高，结余率较高，归入金牛科室。金牛科室的发展策略应注重积极开展新技术新项目，提升学科核心竞争力，在各种资源分配上给予大力支持，支持科室长期可持续发展^[10]。

放射治疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，随着放射治疗设备及技术的进步、肿瘤治疗理念的更新、肿瘤放射治疗的广泛应用，对放射治疗的全流程管理提出更高要求。

为保障放疗患者流程畅通，规范服务流程，优化病种结构，提高服务质量，严格把控流程中各时间节点，以绩效考核为抓手，充分发挥运用绩效考核作为医院发展目标的激励手段和“指挥棒”作用，稳步推进“十四五”期间医院高质量发展战略^[11]。

从放疗中心的分析中可以发现，科室患者数量多，等待时间长，床位使用率缺不足100%，进一步增加床位资源紧缺的状况。为支持金牛科室的发展，在经过充分调研的基础上实行流程优化，效率考核，大大缓解了床位利用不足的问题，提升了运营效率，同时也保障了医疗安全，提高了患者满意度。

为患者提供有价值的医疗服务是医院战略发展的核心^[12]。本研究以患者为中心，运用病种分析、损益分析、运营分析等方法，结合精益管理工具，优化流程、节约成本等方法，为推动医院高质量发展，建立现代医院管理体系，实现价值医疗提供参考。

综上所述，将管理工具波士顿矩阵图和价值流程图结合实际情况予以科学、合理的应用，将该方法落实到院内各科室的日常运营分析中，能让科室主任深入了解本科室与其他标杆科室的区别，发现科室日常运营存在问题，加强院科两级的沟通，利于行政职能部门及时调整管理方法，优化运营战略，实现提质增效和医院的高质量发展。

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基金项目：江苏省医院协会医院管理创新专项研究课题（JSYGY-2-2021-PJ99）