外墙与周围建筑间距不小于20米？发热门诊设置需关注这些问题~

文 / 李华 筑医台研究院

陆烨 浙江省疾病预防控制中心

2021年9月13日，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组发布了关于印发《发热门诊设置管理规范》《新冠肺炎定点救治医院设置管理规范》的通知（联防联控医疗发〔2021〕80号）（以下简称“80号”文）。通知要求采取网格化方式规划发热门诊区域设置，确保各地每个县（区）均有发热门诊；相关医疗机构要按照当地卫生健康行政部门要求，规范设置发热门诊；发热门诊应设置于医疗机构独立区域的独立建筑，具备独立出入口；新建发热门诊外墙与周围建筑或公共活动场所间距不小于 20ｍ^[1]。

“80号”文第一次明确提出了发热门诊与周围建筑物的具体距离要求，这个要求给医院建设带来了巨大挑战。在大型城市，特别是用地紧张的地区，直接导致很多建设项目无法顺利进行。

规范要求呼吸道传染病病区设在医院相对独立的区域[2]，并未明确规定传染病区与其他建筑间的距离要求，仅写明传染病区应设在医院相对独立的区域，且未对医院内的发热门诊做出具体要求。

北京市地方标准要求负压隔离病房应独立设置，宜在建筑的一端或一侧，自成一区；若是设在高层建筑中，宜靠近顶层；所在病区在所属医院内的位置，应处于全年最多风向的下风方向；排风口与周围公共建筑的距离应大于 20ｍ^[3]。本地方标准对负压隔离病房排风口与周围建筑的距离做了明确要求，并指明负压隔离病房应位于院区下风向。

在规范总则中，明确指出该规范适用于新建、改建和扩建的综合性医院的传染病区的建筑设计。其选址应符合当地城镇规划、区域卫生规划和环保评估的要求；不宜设置在人口密集的居住与活动区域；在综合医院传染病区建设时，医疗用建筑物与院外周边建筑应设置大于或等于20ｍ的绿化隔离卫生间距^[4]。本规范对传染病区选址做了明确要求，但未涉及发热门诊。

在《传染病医院建设标准》总则中说明综合医院传染病区的建设可参照本标准执行。其位置不宜设置在人口密集区域；不应临近幼儿园、学校等人员密集的公共设施或场所；在综合医院内设置独立传染病区时，传染病区与医院其他医疗用房的卫生间距应大于或等于20ｍ^[5]。未对发热门诊做出具体要求。

本指南要求，在院区中隔离病房及其辅助用房如能独立设置最好，否则也应尽量置于建筑的一端或一侧，或占有一层，自成一区。负压隔离病区应位于院区内全年最多风向的下风向，或两个接近最多风向中风频最小的风向的上风向。隔离病房排风口与周边建筑特别是宿舍和公共建筑的进风口、门窗的距离至少应在20ｍ以上^[6]。该指南提出了负压隔离病房选址应位于主导风向的下风向，以及隔离病房排风口与周边建筑的距离要求。

2020年7月 20日，国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制医疗救治组发布了《关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知》（联防联控机制医疗发〔2020〕276号），要求医院发热门诊的设置应纳入医院总体建设规划，合理安排功能布局。发热门诊应设置在医疗机构内独立区域，具备独立出入口，与普通门（急）诊相隔离，与其他建筑、公共场所保持适当间距^[7]。但是，该文件并未给出具体距离要求。

2020年8月17日，国家卫生健康委办公厅发布了《关于印发发热门诊建筑装备技术导则（试行）的通知》（国卫办规划函〔2020〕683号）。在选址中要求发热门诊应当设置在医疗机构内相对独立的区域，与普通门（急）诊相对隔离，并宜临近急诊，设立相对独立的出入口，便于患者筛查、转运。有条件的发热门诊宜预留室外场地及设备管线条件，为以后快速扩建、转运等提供基础条件^[8]。要求发热门诊设在相对独立的区域，并预留扩建的条件。

综上，可得综合医院的发热门诊选址应符合区域卫生规划要求；相对独立设置，避免对人员密集场所及幼儿园、学校等造成影响；位于常年主导风向的下风向；传染病区与医院其他医疗用房的卫生间距应大于或等于 20ｍ；未对发热门诊做出具体距离要求。

2003年香港淘大花园SARS感染事件造成331例确诊、42例死亡，但这些受感染的案例并不是随机分布，而是呈现一定的规律。首发患者在 Ｅ座卫生间产生的大量病毒颗粒通过排气扇或窗户等进入天井，在天井中传播，并通过自然风传播到其他楼座，自然通风成了SARS传播的重要途径^[9]。研究发现，SARS病毒易被比它大的颗粒吸附并以这些颗粒为载体至少可以在空气中传播25ｍ^[10]，而淘大花园多个楼栋出现病例，验证了这一事实。

2019年兰州生物药厂在兽用布鲁氏菌疫苗生产过程中使用过期消毒剂，致使生产发酵罐废气排放灭菌不彻底，携带含菌发酵液的废气形成含菌气溶胶排放，生产时段该区域主风向为东南风，兰州兽研所位于兰州生物药厂的下风向，废气造成兰州兽研所发生布鲁氏菌抗体阳性事件，此后周边居民区也有大量民众感染布鲁氏菌^[11]。通过导航测算距离发现，中牧兰州生物药厂距离兰州兽研所约470ｍ，兰州生物药厂东南西北四个方位附近小区均有抗体阳性者。此事件表明，病原体经气溶胶传播的范围受很多因素影响，部分病毒传播距离超长。

新冠病毒在密闭的环境中可以通过气溶胶传播，2021年一项名为“来自广东省广州市的特殊建筑布局中新冠气溶胶传播模拟研究”显示，“握手楼”之间也可能存在气溶胶传播^[12]。某医院发热门诊和中医门诊分属两个不同建筑，两建筑外墙距离约为50cm，外部天花板相互靠近，形成了一个相对封闭的空间，发热门诊的 ４个病房门与“握手楼”的窗口正好相对。发热门诊走廊窗户与对面中医诊所窗户距离为 77cm。专家通过试验揭示了这次疫情发源的一种可能，即该医院的发热门诊和中医门诊间可能发生了院内气溶胶传播。中国疾控中心等机构对医院“握手楼”感染事件的研究发现，“握手楼”的气溶胶传播风险在楼对面的窗户关闭时是低的。本事件提醒我们要关注气溶胶在邻近建筑物中传播的风险，发热门诊应与其他建筑完全物理隔断，以阻断近距离气溶胶传播的风险。

2021年7月，河南省新冠疫情定点医院发生医院感染事件。疫情暴发初期，除前２例病例外，其余均为该院结核科室患者、陪护和保洁人员^[13]。后经过调查发现，引起此次院内感染事件的原因是将新冠肺炎患者与其他传染病患者混合收治于医院内同一栋楼，结核合并症科病房与新冠肺炎患者收治病区之间未进行严格物理隔断，两个病区之间通过漏风的门导致的气溶胶传播。此事件再次为我们敲响警钟，要阻断气溶胶传播，不同区域之间必须进行严格的物理隔断。

在“80号”文发布之前，国内大多数二、三级综合医院均已设置发热门诊，对北京、上海、杭州、苏州等地实地考察发现，绝大多数发热门诊与其他建筑的距离均不足20ｍ。但新冠肺炎疫情发生2年多来，除“握手楼”事件外，未报道过由发热门诊气溶胶向其他建筑扩散导致新冠病毒感染事件。可见，通过建筑物之间完全物理隔断，是可以避免发热门诊病原体气溶胶向其他建筑物传播的。

经以上事件分析发现，气溶胶的传播距离尚不明确，有的不足20ｍ，有的则长达数百米。病原体通过气溶胶传播受其浓度、体外存活时间、环境温度、湿度、传播距离、易感人群暴露时间等诸多因素的影响，如无法根据各种病原体的特性确定其传播距离，建议可以考虑如何避免病原体对环境的污染向建筑外部扩散，通过合理的气流组织、稀释、过滤、消毒等手段来减少病原体对人体的伤害，即将病原体及时排出建筑物，排风经过消杀后再进行高空排放，避免建筑物外的人群受到感染风险。

现行发热门诊规范要求所有业务用房窗户均应可开启，首选自然通风。虽然自然通风是经济节能且快速稀释污染物的有效手段，但它却受建筑形式及气候条件的影响。新冠肺炎疫情不分冬夏，一年四季皆有发生，且我国南北方差异很大，很多情况下不能满足开窗通风条件。一项研究测试发现，在热压作用下，下层窗户的排风由于浮升力的作用约有7％经由上层窗户进入同侧的上层房间，造成污染物的竖直跨户传播^[14]。

同时经过调研证实，淘大花园SARS感染事件无组织的自然通风也起了很大作用，所以自然通风利用不当也会有疫情传播的风险。

医院是病患集中的场所，病原体相对较多，特别是发热门诊，多为呼吸道传播疾病，通风空调系统如若设计不合理，将会造成很大的病毒传播风险。第九版新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）指出新冠病毒在相对封闭的环境中经气溶胶传播^[15]。因此，如自然通风不畅，我们就要采用合适的机械通风措施，加强室内通风，控制室内污染源，降低室内病毒浓度。采取的手段有加大新风量、采用上送下回的气流、保证合理的气流组织，将污染源快速排出室外，同时对排风进行无害化处理等诸多措施，以减少室内外人员的暴露风险。

口罩是预防呼吸道传染病的重要防线。国外一项研究结果显示，与社交距离相比，口罩显著降低了SARS-CoV-2感染的风险。当每个人都戴口罩时，感染的风险非常低。当两者都戴手术口罩时，在传染性患者说话时，非常保守的感染率上限在1h后仍然低于30％，但是，当两者都戴合适的FFP2口罩时，其为0.4％^[16]。所以，我们进入医院的每个人均应该合理佩戴口罩。

严格的物理隔断也是阻断空气流，避免气溶胶传播的有效手段。江苏省《关于印发江苏省医疗机构发热门诊建设标准（2021年版）的通知》苏防救治〔2021〕58号规定，空间条件不足的医疗机构在改造发热门诊时，应采取完全封闭相邻建筑门窗等方式，确保与周围建筑不产生直接气流交叉。没有要求一定要间隔20ｍ，只要保证空气流不交叉即可，对发热门诊的位置进行了合理的要求。

如果我们对发热门诊各个空间的感染风险进行评估，就会发现发热门诊主要风险点在核酸检测区和抢救室，这两个区域通常患者会把口罩摘下来。因此要注意做好这两个区域的通风和消毒环节，对其他区域采取合理合规的通风措施，同时请患者全程戴好口罩，做好手卫生，将传染风险降到最低。

传统的空调系统在客观上为细菌繁殖提供了可能，增加了细菌感染的机会，增大了人们通过空气途径感染的概率。这种污染常规手段难以避免，为此国外学术界不得不将它视为污染源^[17]。对于通风空调系统，要把好空调的新风口和回风口两个入口。

最新研究表明，SARS-CoV-2不仅可以借助通风管道实现远距离传播，还能够有效穿透空气粒子的中效和亚高效过滤器^[18]，所以对于空调回风，如果不进行空气消毒，则可能把室内的污染空气重新带回空调系统，增加室内人员的感染风险；如果在回风管道加入空气净化消毒装置，将病毒杀死，则可以避免回风对室内空气的二次污染。同时在新风口加装空气净化消毒装置，将房间的新风也经过处理，既解决室外风、循环风的污染问题，同时又避免了全直流新风系统的巨大能耗。

基于以上调查研究，建议发热门诊选址应符合区域卫生规划要求；相对独立设置，以避免对人员密集场所及幼儿园、学校等造成影响；位于常年主导风向的下风向。至于发热门诊与其他建筑物的距离，一项从排风角度考虑生物安全实验室安全距离的试验表明，排风口下风向离居住建筑应不低于16ｍ^[19]，国内很多标准都是根据这个试验来确定的，但根据生物安全实验室的试验来规定“新建发热门诊外墙与周围建筑或公共活动场所间距不小于20ｍ”，尚缺少循证依据。

发热门诊如采用自然通风，建议考虑合理的建筑间距；如使用机械通风，应当控制气流方向，使气流由清洁侧流向污染侧。有条件时，可对发热门诊（隔离病房）内的新风、回风加装空气净化或消毒设施，同时排风采取严格的净化或消毒措施，以保证送入室内的空气和排出室外的空气是安全的，使发热门诊对外部的污染减到最小，从而解决发热门诊与其他建筑间距的问题。建议有能力的单位进行科学研究，利用循证的办法来科学指导发热门诊选址，以更好地指导医院建设。

原文刊登于《中国消毒学杂志》2022年第39卷第11期。参考文献略，如有需要可联系作者：lihua890655（微信）

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