“互联网+”慢性病居家舒适化医疗模式探索，以山西省阳泉市第一人民医院为例

文/高健康 

山西省阳泉市第一人民医院党委书记

“健康中国2030”战略背景下，随着近年来互联网+技术的发展，山西省阳泉市第一人民医院通过“互联网+医疗健康管理”模式建设，实现慢性病患者的居家舒适化医疗，为人民提供优质、高效、便捷的全生命周期医疗健康服务。同时随着这个医疗模式推进，最终将实现大幅度减少慢性病患者的可避免住院，破题医疗服务“铁三角”定律，尝试在医疗服务无法同时实现高质量、低成本、高普及率求取平衡，为医院高质量创新发展和人民健康管理提供新思路。

居家生活或工作的慢性病患者，把其在真实世界中的生活背景数据及各项监测指标数据，通过互联网技术实时传给专科医生；专科医生依据患者实时动态变化数据进行分析研判，形成以患者为中心、个体化特征明显的治疗方案。这样的医疗方式高度符合患者个性化生活特点，治疗依从性极高，能在尽量不降低患者生活品质和尽量不影响患者社会功能的前提下实现长期稳定的治疗目标。基于多年临床经验，笔者将这一治疗过程定义为“‘互联网+’慢性病居家舒适化医疗模式”。

我国的医疗保障制度建设与改革，起源于新中国成立计划经济时代的劳保医疗、公费医疗和传统农村合作医疗。到了20世纪80年代国家经济体制改革之际，职工福利性医疗报销制度名存实亡逐渐退出舞台，医疗支付能力差，医院发展受到限制。20世纪90年代末以来，国家为了解决老百姓看病保障问题，政府逐步建立起全民医保制度。这一制度不仅保证强大的医疗服务支付能力，也推动公立医院的快速发展。

不过，由于医保基金支出增长居高不下，医保可持续发展问题被提出，改革又有新趋势。为了挤掉医疗服务的水分，解决医保可持续性发展问题，2018年5月底国家医保局成立，把药品耗材的询价权、医疗服务定价权和执法监督权统一，直接对医疗的过程进行管理，推行了药品耗材零差价、药品集中带量采购、大型检验检查费用降低等举措，但医疗技术服务收费提升不多；

同时进行了DRGs/DIP支付制度改革，从医疗服务费用结果进行管控。现阶段医保支付制度改革本质上是基于对病种的定额支付，医院收费增长受到限制，但刚性的运营管理成本并无减少，增收空间和可节约的空间不大，医院的收入下降了。医保DRGs/DIP支付，都是对具有操作性的技术或病种赋分值更高，引导三级综合医院总体向外科化发展，外科向微创化、内科向外科化转化，操作少的科室（如内分泌科）将被边缘化。同时，倒逼医院必须从项目收费的粗放型规模发展方式向必须进行成本管控的精细化提质增效发展方式转化，促进医院高质量转型发展。

国家三级公立医院绩效考核指标体系涉及四个维度、55项指标，26项国家监测指标中20%的指标与手术相关；同样导向是医院向外科化方向发展，外科向微创化、内科向外科化转变，长期下去一些基础的内科学科被弱化，医院均衡发展基础被动摇，可能导致三级综合医院医疗质量全面均衡健康发展受到影响，倒逼医院必须进行新的战略布局和创新发展来解决这些问题。

疫情出现深刻地改变着人们的生活方式。2020年新冠疫情爆发及之后疫情常态化，更多患者适应并习惯了在线上询医问药，“互联网+医疗”改变了传统的就医模式，以势不可当的势头进入了人们现实生活，凸显了“互联网+医疗”的优势和发展前景。

2018年4月国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》指出，允许依托医疗机构发展互联网医院，常见病和慢性病可通过互联网进行复诊的服务，医生掌握病历资料后可在线开具处方；2020年2月国家卫健委《关于加强信息化支撑新冠病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》及《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》均明确提出，要大力开展互联网诊疗服务；中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，将符合条件的医疗机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。

2021年国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确要求，坚持以人民健康为中心，通过构建新体系，引领新趋势、提高性效能、激活新动力、建设新文化，用创新来驱动医院高质量发展，通过“三个转变”，实现“三项提高”。

如何保障医院高质量全面均衡发展，能否跳出传统的医院医疗方式搞医疗创新，把医院专业医疗服务半径延伸扩展到社会、家庭，建立新的服务态，形成医院发展的新动能，给被边缘的基础学科找到新出路，全面实现医疗服务增量和管理成本分摊？医院唯有用创新来驱动，以内涵建设为抓手，通过精细化管理提质，向科学运营要效益，才能实现医院高质量均衡发展。

医疗服务半径延伸扩展到社会、家庭，建立新的服务态，形成医院发展的新动能，给被边缘的基础学科找到新出路，全面实现医疗服务增量和管理成本分摊？医院唯有用创新来驱动，以内涵建设为抓手，通过精细化管理提质，向科学运营要效益，才能实现医院高质量均衡发展。

“互联网+”居家舒适化医疗模式，突破了时间和空间的限制，可以把三级医院稀缺的专业化医疗资源高效配置到广大的居家或工作的慢性病患者身边，患者可随时通过互联网平台获得专科医生专业化医疗支持，解决了慢性病居家无医疗的问题。同时，它也给边缘化的内科基础学科（比如内分泌科等）找到了新的工作方向，给了这些科室均衡发展新机会。互联网医疗已然成为一种高效、安全、快捷、便利、可及的医疗新生态，也是推动医院高质量创新发展的新蓝海。

阳泉市第一人民医院内分泌科，从2015年开始，在全国最早应用“互联网+”技术，以住院糖尿病血糖信息化为切入点，开发了“医联通”糖尿病全院一体化管理系统平台，解决了糖尿病从住院到居家全流程一体化管理，并逐步拓展完善形成现在的居家慢性病舒适化医疗管理平台。

“医联通”平台的三个端口，分别是医生端、护士端、患者端。患者端主要功能是患者进行问诊、自采数据上传和接受健康教育；护士端主要负责患者各种数据采集和上传；医生端根据护士上传的数据进行分析和诊疗工作。

平台的四项功能分别是对科内、全院、区域内医院以及居家的患者进行管理，实现了以患者为中心的，从科室内、医院各科室间、各医院间到居家全流程一体化的管理新模式，高效实现不同背景下患者的同质化医疗。

传统诊疗模式下，诊疗过程常常以医生护士为主导，患者对于自己的治疗方案，多数是被动接受，患者在住院场景下被医疗强管理而被动达标。一旦出院回归真实世界的生活和工作状态下，住院时的治疗方案常常就会和患者的生活工作状态不适配，容易出现治疗效果波动。同时，社区医生专业化水平低，医院内专业医生少，难以对大量居家的慢性病患者进行连续专业化跟踪管理。加强居家慢性病患者管理，降低可避免住院和减少并发症，是个社会难题。

以“互联网+”的智慧医疗技术为支撑，居家生活或工作的慢性病患者，把其在真实世界中生活背景的数据及各项监测指标数据及时上传给自己的在线专科医生，医生根据患者上传数据及与患者的交流情况给予相应医疗处置。医生在线开出的处方发送给药品配送平台，药品配送平台把药品送到患者家里，慢性病患者可以在线医保支付。由此，以居家的慢性病患者为中心的、“互联网+”的、“三医联动”模式（“在线专科医生管理+药品配送到家+医保在线报销”）就形成了。

这样的医疗模式源于患者的真实世界，高度符合个人的生活工作特点，患者的依从性极高，能稳定地实现在不降低患者生活品质和不影响患者社会功能的前提下长期达标的目标。从长远效果来看，慢性病患者可避免住院率大幅提升，出现并发症的概率会也可预见大幅下降。

“医联通”云平台现已经转化成为居家慢性病舒适化医疗的管理云平台，全面覆盖糖尿病、高血压、心脏病等多种慢性病的管理，使医患高度粘合，解决了慢性病居家无医疗的难题。“互联网+”的慢性病居家舒适化医疗模式必将是未来可期，最前瞻、最创新、最落地的现代慢性病管理模式。

阳泉市第一人民医院通过积极推进互联网+慢性病居家舒适化医疗模式做实做深，使内分泌、高血压、全科医学科等慢性病基础学科重新找到了服务生态，可以获得相应收入，重塑了劳动价值，均衡了学科发展。

同时，扩大了医院医疗服务外延半径，推出新的医疗服务项目，增加医院医疗收入；把药品、资源消耗转移到第三方平台，大大节约了医院相关管理及运行成本。把慢性病通过互联网医疗在居家即可稳控达标，所用药物由专业的药品服务平台配送到家，避免了疫情期间门诊患者聚集问题，省掉了患者去医院看门诊开药的各种资源消耗，到医院门诊单纯问诊开药的患者明显少了，医院就诊环境得到优化，让真正有需要医院医疗支持的患者获得充裕的就医资源，形成多赢的局面。

基于慢性病居家舒适化医疗的生态后台形成的医疗、用药、费用等数据，医院建立起对门诊慢性病的动态可视化监管平台，实现对门诊慢性病以医疗质量和医疗效率为基础的科学管理和支付监管。这在全国属于首创。

“互联网+”慢性病居家舒适化医疗模式是应用移动互联网技术，克服了时间和空间的限制，把稀缺专科医生资源和数量巨大的居家慢性病患者通过云平台进行有效链接和高效匹配。医生利用碎片化时间，管理自己在线的患者，为居家慢性病患者创造性的提供了专业化医疗保障。同时，减少单纯因需要开药来院患者数量，使得门诊就诊人次下降了15%到25%。慢性病患者居家就可以获得专业医疗支持，真正为国家破解“急慢分治”问题、建设成了高效便利可及的“互联网+”的“医防融合”体系。

目前，“医联通”慢性病管理平台中，累计服务患者10万多人次，共计注册慢病患者4326名（其中糖尿病1670名，高血压1443名）；在线咨询17471人次，共计随访104,806名患者，随访互动152925次；已完成电子处方审核和药品配送19000余例，共计19415单药品和2713单医疗用物配送到家，其中慢病处方配送18301单，配送范围阳泉市全覆盖。目前，“医联通”平台已在医联体内3家成员单位运行，有175人通过平台跟阳泉市第一人民医院医生发生交互，完成联诊联治5人。

《“健康中国2030”规划纲要》战略主题和核心，要求立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续、全流程一体化的健康服务，实现全民健康。阳泉市第一人民医院“互联网+”居家舒适化医疗，实现了慢性病患者从住院到居家、从专业医疗到专业预防保健全方位全流程一体化的闭环管理，高度契合高效落实了“健康中国2030”战略主题和建设目标。

以“互联网+”的慢性病居家舒适化医疗为目标的互联网医院建设，将是下一步现代医院建设的重要抓手，也将是推动医院高质量发展的重要方向和全新路径。随着“互联网+”居家舒适化医疗模式的广泛应用，必将成为医院高质量发展的强劲推动力，全面助力实现全民健康战略。