在长期医院建设实践过程中，一直存在手术间规模、手术室级别以及手术室建设方式等需要解决的问题，也存在对各类标准理解的差异和争议。如何更好地解决问题？这就需要多方具备研究性思维，聚焦问题，探求根源，提出解决方案；结合笔者多年实践经验，仅以手术室建设为例，浅谈打造多方研究性思维，以更好解决医院建设过程中出现的各类问题。
1.2002 版 GB 50333《洁净手术部建筑技术规范》的影响和误读
该标准明确“适用于医院新建、改建、扩建的洁净手术部( 室) 工程”，没有要求医院都要按此标准来建设所有手术室，同时标准主要起草人沈晋明也撰文“当前，社会上出现许多不分地区、医院级别、医疗水平与手术范围，争相上洁净手术部项目的现象，确实超出了在编制 GB50333 时的本意”（胡国庆，陆 烨，李 晔等．手术室医院感染预防与控制管理要求［J］． 中国消毒学杂志，2019，36( 2) : 142-146．）。
洁净手术室是手术室建设的选项，而不是必选项。原国家卫生部2010 年颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南( 试行) 》和《手术部( 室) 医院感染控制规范》行业标准都没有要求医院必须配置洁净手术室，也没有要求哪类手术必须在洁净手术室中进行。
此外，影响手术室医院院感因素众多，如手术器械、植入物、应急与接台灭菌安全管理、手术室门反复开关、手术室内人数等，而不是单纯由空气菌落造成手术室院感事件。
因此，基于GB 51039《综合医院建筑设计规范》明确医院手术室分“一般手术部和洁净手术部”，同时明确一般手术部的环境要求应符合 GB 15982《医院消毒卫生标准》Ⅱ类环境要求，即空气中悬浮菌落数符合相关要求即可，与是否采用层流方式达到空气菌落数指标无关。
2016 年 WHO 发布《预防手术部位感染全球指南》中建议“不应使用层流通风系统来降低全关节置换手术的术后感染风险”，明确关节置换术并不需要在洁净手术室进行。
2017 年柳叶刀杂志发表《层流通风对手术部位感染的影响》综述“与常规通风相比，手术室使用层流通风对降低全髋关节置换术、全膝关节置换术、腹部手术和血管手术术后手术部位感染风险并无益处。现有证据显示，决策者、医生、行政人员不应把层流通风作为一项减少SSI 风险的预防措施。
2.未基于医院定位和学科设置配置适宜数量的手术室
根据《综合医院建筑设计规范》GB51039-2014建议，手术室数量宜按照总床位数每50张床或外科床位数每25床-30床设置1间，或者基于医院外科能力、手术类型、复杂程度、手术时长、年手术量等历史数据，确定医院手术间建设规模。
如果以外科为主的医院或其他类型医院可适当增加或减少手术室设置数量。
但事实上，很多医院在建设过程中，盲目扩大手术室建设规模，除了未根据相关标准和规范，配建手术间数外，亦未根据医院外科发展及术式要求，确定洁净手术间级别以及洁净手术室实现方式，大量建设层流洁净手术室，导致手术室运维成本高企。
以一家800张床位康复医院为例，该医院仅设置1个综合外科病区，45张床位，却建设有10间手术室，包括2间复合手术间，建设完毕后大量手术间闲置，DSA复合手术间经历几次波折，也无稳定团队配合，抢救能力建立不起来，最终废弃不用。
此外，手术室周转率低，临时取消手术频繁，手术时间延期等问题也是造成医疗资源浪费的因素。
因此，要基于医院定位与学科设置情况，具体确定手术间规模和级别，同时通过强化手术室运营管理能力，提升手术室运行效率。
3.设计方案论证不充分，存在先天缺陷
手术室洁净工程属于二次医疗专项，应先完成医院手术室需求调研，然后基于被确认的需求调研报告，完成手术室设计任务书编制，再根据设计任务书完成手术室设计方案。在实践过程中，需求调研以及方案设计环节存在漏洞，即存在调研人准备不充分，问题不精准深入，调研对象不熟悉业务，方案论证不充分等问题，因此存在以下先天缺陷：
1）需求调研深度、精度不够，仅仅是简单的手术室数量、类型、面积等参数，对每间手术室具体功能缺乏事先规划，如DSA、复合手术室具体完成哪些术式、手术量多大、具体投入规模等内容缺乏详细数据支撑；
2）缺乏设计任务书支撑；
3）方案确定过程缺乏专家论证，或专家论证不充分，未从手术室建设规模、用途、净化级别等方面做精细研究，并留下痕迹。
4.施工单位多层转包，工程质量不能保证
手术室建设施工，需要合格供应商统筹完成，但在建设实践过程中，受低价中标政策的影响，手术室设计和施工质量可能会差强人意，加上日常使用维护管理不到位，洁净手术室无法保证应有使用效果，甚至成为污染源。
此外，也经常出现层层转包现象，各技术供应商为了保证自己利润，以牺牲工程质量为代价，即便工程顺利交付，在未来使用过程中也会频繁出现各类故障，影响手术质量和患者安全。
因此，在供应商遴选、中标执行等环节，必须堵住层层转包漏洞，通过招标限制条件预设，惩罚机制执行，过程核查以及接管验收等环节保障供应商按标准履约、交付优质手术室建设产品。
5.验收环节专业检测机构参与不充分，验收报告有瑕疵
工程交付验收过程，需要明确验收交付具体标准和要件，根据（JGJ71-90)洁净室施工与验收规范等标准，对医院手术部（室）的建筑布局、质量持续改进、感染 预防与控制、安全管理以及手术室运维评估等方面做细致验收。
但在交付验收环节，由于医院各项工作繁杂，并未有专业检测机构参与或参与不充分，导致报告无法真正支撑未来手术室安全运营要求，仅仅证明供应商已完成手术室建设任务，为未来手术室的使用埋下安全隐患。
6.医院缺乏管理洁净手术室的专业工程人员， 导致医院洁净手术室的使用中相关指标很多不符合标准要求，在实际运营过程中，手术人员应用体验差
医院建设洁净手术室（部），均需要对洁净手术室（部）进行维护、保养，否则将对手术患者带来伤害。胡国庆老师在中国2359所医疗机构洁净手术室使用现状调查文献中提到：“洁净手术室依靠各种空气过滤器、新风机组、循环机组、风管和风口、医用空调通风系统等组建的复杂空气处理系统工程，使用中的过滤器会堵塞失效，风管会老化、断裂，机组会损耗报废，日常使用维护和性能监测十分重要。本次调研发现使用中洁净手术室的性能检测合格率只有76.47%，WS/T368-2012《医院空气净化管理规范》明确规定洁净手术室要设专门维护管理人员，但调研显示近一半医疗机构没有做到。”
这说明医院除了要完成建设工作任务外，还要建立后期运营支持系统，实现手术室安全、高效使用目的，对患者做到最好的医疗照顾。因此，需要针对手术室设备设施运行、环境菌落监测、专业保洁等方面完成服务标准和规范编制并严格执行，纳入绩效管理体系。
既然手术室建设存在这些问题，我们如何高效应对和解决？这既有外部因素，比如技术发展、制造工艺限制、材料品牌选择等，也有内部因素，如组织管理完善度、需求调研深度与精度、落地执行可靠性等。不管是外部因素或内部因素，在手术室建设过程中不可避免的都会出现各类问题，这就需要建设手术室的各方具备研究性思维，针对问题，多方配合，找到高效解决方案路径，更好地完成建设任务。
作者简介：
尚玉明
深圳市上医医院建设管理有限公司负责人
曾任海南省肿瘤医院、海南省肿瘤防治中心常务副主任/副院长；
兼任深圳市医院管理者协会医疗卫生机构建筑评估研究中心副主任；
中国医院建筑与装备杂志编委
筑医台融媒体《粤港澳大湾区医院建设》栏目顾问
白军林
德国博凌绿风空气技术有限公司北京代表处首席代表
博凌绿风空气技术（江苏）有限公司法人/执行董事
德国巴伐利亚国际商会理事
2022年北京冬奥会德国奥委会高级顾问
>
