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大型医院功能日趋复杂多元化,凸显了医院功能布局规划是大型医院建设策划设计过程中不可或缺的环节。如果没有规范科学开展医院功能布局规划研究,将可能导致医院的建筑布局不符合实际医院运营功能的需求,在医院开始投入使用前后需要进行局部拆除改造,造成投资增加与浪费,并影响医院建筑的按时正常使用。
壹
大型医院功能布局规划要点
1
大型医院功能布局规划的时机
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医院功能布局规划需要考虑运营经济绩效
【详见:大型医院功能布局常见问题与创新对策(上)】
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医院功能布局规划需要符合卫生法律和规划政策
2016年10月,中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》,正式开始实施健康中国战略,随后逐步颁布了《基本医疗卫生与健康促进法》相关法律法规,并发布了《全民健康保障工程建设规划》(发改社会[2016]2439号)等很多具体实施的卫生发展规划和政策。
2020年疫情发生后,国家发展改革委、国家卫生健康委、国家中医药局制定了《公共卫生防控救治能力建设方案》要求以“平战结合、分层分类、高效协作”为原则,构建分级分层分流的城市传染病救治网络,依托综合实力强,特别是感染性疾病、呼吸、重症等专科优势突出的高水平医院,建设重大疫情救治基地,承担危重症患者集中救治和应急物资集中储备任务,能够在重大疫情发生时快速反应,有效提升危重症患者治愈率、降低病亡率。
大型医院的功能布局规划需要符合这一系列国家卫生规划政策和地方政府的实施细则,按照推进医疗卫生供给侧结构性改革的分级诊疗制度、医疗联合体建设和平战结合的要求,着重承担危急重症和疑难复杂疾病的诊疗任务和公共卫生应急危重症集中救治能力的建设,逐步减少常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者诊疗,服务国家重大战略。
这需要大型医院的功能布局规划要特别加强重症救治的特殊病房、手术室、ICU(重症监护室)资源的配置,需要考虑配备可进行航空转运停机坪,以及按平战结合设置发热门诊、隔离病房、负压病房、负压手术室、负压重症监护室等。
另外,需要特别注意的是,医院功能布局需要符合环境保护、职业病防护、应急消防、生产安全等相关法律规定。
例如动物研究房、放射及核医学科、污水处理系统等布局设计及修改都要符合环境保护相关法规要求,并按相关规定申报评审和验收;放射及核医学科及反射性污水处理设施等布局设计需要符合职业病防护法的要求并按相关规定申报预评、控评和验收评审,否则可能会触犯法律而被勒令整改、严格处罚。行政办公室的面积要严格按照“八项规定”要求,避免因此需要整改。
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医院功能布局规划需要符合医院评审考核的指标要求
为进一步完善我国医院考核评价体系,指导医院加强自身建设和管理,促进我国医院实现高质量发展,更好地满足人民群众医疗服务需求,国家新制定、更新一系列的医院评审、考核、评比的指标要求,包括:
✎ | 2018年11月发布《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)考核指标》 |
✎ | 2020年6月发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020年版)》 |
✎ | 2020年12月发布《三级医院评审标准(2020年版)》等,医院功能布局规划需要考虑并满足这些评审、考核的指标要求。 |
《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》要求医院功能布局满足创新医疗服务模式和医疗服务新需求,包括:
以病人为中心,推广多学科诊疗模式,针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统多器官疾病等开设多学科诊疗门诊,为患者提供“一站式”诊疗服务;以危急重症为重点,创新急诊急救服务,建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心,有条件的地方可以探索建立陆地、空中立体救援模式;以医联体为载体,形成患者有序流动、医疗资源按需调配、医疗服务一体化的分级诊疗格局;以日间服务为切入点,稳步开展日间手术,逐步扩大日间手术病种范围,逐年增加日间手术占择期手术的比例,鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等;以“互联网+”为手段,建设智慧医院,为患者提供预约诊疗、移动支付、床旁结算、就诊提醒、结果查询、信息推送等便捷服务和互联网+医疗服务,实现线上线下医疗服务有效衔接;以后勤服务为突破,布局合理,不断改善设施环境,为候诊患者提供网络、阅读、餐饮等舒缓情绪服务,为有需要的住院患者提供健康指导和治疗饮食,全面提升患者满意度。
《三级医院评审标准(2020年版)》则在2011年版标准的基础上,融入《基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容,以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求,增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求,增加了医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等监测指标,借鉴了国际上部分医院评价机构的工作方法和标准。医院功能布局规划需要充分考虑各项评审指标对建筑布局和配套设施的需求,保障医院符合评审指标的要求并健康可持续发展。
尤其是,国家2018年开始启动三级公立医院绩效考核,这被业界称为“医院国考”,其成绩排名将可能向社会公布,因此未来将成为医院运营管理的指挥棒,医院建设项目需要充分考虑各项考核指标对医院功能布局的需求。
《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020年版)》考核指标要求下转患者比例人次数、出院患者手术占比、四级手术比例等要逐步提高(详见三级公立医院绩效考核指标一览表),因此大型医院的整体功能布局应根据着重承担危急重症和疑难复杂疾病的诊疗任务和分级诊疗的原则,按照“大外科,小内科”来规划,应加大外科类学科建设和资源配置,包括普外、胸外、泌尿、神经外科、骨科、眼科、五官科和妇科肿瘤等外科类床位占比(至少65%),同时内科的床位占比要降低(不大于35%),并且内科类需要加强心内科、消化内科、呼吸与重症医学科等介入治疗类和较高医疗技术水平要求的专科床位比例,将病情平稳轻症、慢性病和康复类的患者向下级医院转诊。同时大型医院功能布局需要考虑增加配套的手术室及ICU床位数,提升手术室/床位数的比例、ICU床位的占比。
(备注:节选前10项)
患者满意度和职工满意度也纳入了三级公立医院绩效考核指标,因此大型医院功能布局规划要保障医院内医护、患者适当的舒适度需求。适当增加建筑走廊的宽度、增加医患活动空间,增加医护休息区及其他配套房等等。
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5
医院功能布局需要做好教学科研规划
随着健康中国战略的实施,大型医院功能逐渐趋向于医、教、研融合发展,因为只有加强医教研融合及转化,医教研相互促进,相互支撑,才能更好的保持医院可持续发展,因此大型医院功能布局需要做好教学、科研相关资源的配置规划。
需要按照高于国家直属附属医院评审评价体系(教学)的标准进行教学系统软硬件建设,以便能够满足医学本科生见习、实习,研究生教学和实践,以及住院医师规范化培训、模拟训练等教学功能需求。要规划好门诊和住院病房教学区域,承担重要教学功能的学术报告厅,医护技学生、教师的生活配套空间,以及远程会诊及远程教学,医学与生物信息学、公共卫生及管理等交叉学科的教学能力。
大型医院功能布局需要强化研究型医院功能,医院功能布局规划应以研究型医院为导向,对重点学科和医学中心进行梳理、整合,要为重点研究学科提供足够的研究空间,做好一期临床研究和科研成果转化、临床与医工医理交叉融合等的科研空间布局。
有条件的情况下,可在医院内规划建立科研转化平台,可以预留空间给新理念、新技术的研发、生产车间、3D打印等,促进产学研一体化。
6
医院功能布局规划需要做好功能流线规划
大型医院建筑面积巨大,功能复杂,各种功能流线交叉繁杂,因此医院功能布局规划需要结合智慧医院建设、疫情防控和医院内感染控制等规划设计要求,从医疗工艺和医疗流程需求的角度来合理安排功能布局和组织流线,将医院功能布局与先进医疗工艺流程紧密地结合,在遵循避免交叉感染原则的基础上,优化就医环节和步骤,尽可能缩短各种医疗流线的距离,减少交通浪费时间,提高医疗服务和医院运行效率。
传统医院布局模式为门诊-医技-住院,患者的医疗行为不可能只局限在某个区域内,可能需要跨越多个区域的医疗部门才能完成。大型医院与小型医院相比,患者的医疗流程要远得多,花费在科室之间的移动的时间要更多,并且各种患者功能流线交叉混杂,医院内部人流拥挤,环境品质较差,容易产生医院内感染,不利于疫情常态化防控。尤其是病情较紧急的医疗部门,避免由于功能布局和流线设计不合理导致的医疗服务效率低下,延长患者受病痛折磨的时间,更甚可能会危及生命安全。
因此大型医院需要更全面地对医院功能布局进行分析、研究,将每个医疗流程中医疗行为联系最紧密的功能部门和相关科室就近布置,减少不同患者流线交叉,减少就诊路线反复,缩短流线距离,减少交通压力,节省就诊时间,提升医院运行效率和医院整体环境品质。
疫情发生后,要适应公共卫生政策要求,应考虑门诊与住院病人医技检查的合理分流(包括电梯与通道分流),要根据学科规划和疾病谱,模拟计算人流最集中的区域,重点规划这些区域的病人、医护、污物流线,有条件的情况下,尽量保证污物和人流分开,也要考虑医护人员流线的人性化处理,通过专用的医护人员通道和患者通道进行分流。
发热门诊与隔离病房应设计为独立建筑、独立区域,设置独立的出入口和通道,且与其他区域保持相应防护距离,洁净流线和污物流线、传染流线和非传染流线等交通流线要分开设置,并符合2020年国家针对疫情防控、平战结合所发布的一系列新标准和文件。
可以考虑通过门诊一站式服务的布局模式,例如可围绕外科的诊室设置影像、康复、换药等布局,可以减少病人的移动;可以通过智慧医院建设,使用预约挂号、无现金支付和智慧物流等技术,减少门诊集中挂号收费、门诊集中取药等流程环节,减少不同疾病患者聚集和流线交叉;甚至可以将放射影像科的CT、MRI等大型检查设备按急诊、门诊和住院分置,减少急诊、门诊和住院患者的流线交叉。可以考虑以疾病病种为中心或以器官/系统为中心等新型服务模式,采用按临床学科组团为诊疗中心的功能布局方式,将学科群集中布局于一个建筑单元,如心胸内外科中心,消化系统中心、神经系统中心等,根据不同的病种或学科群的配置需求,将“诊治、检查、治疗”功能配套齐全,各学科群门诊住院一体化,医护技一体化,实现按“院中院”模式独立运转,缩短患者的就诊流线,减少病人的移动距离,减少不同病种、不同诊疗中心患者之间的流线穿越交叉。
医院是一个复杂功能集合体,由医疗、医技、后勤、科研教学等多种功能区域和人流、物流、信息流、功能房间、医疗设备、建筑设施等多种基本要素组成,需要通过科学的功能布局,将各功能区域和组成要素合理地布置结合,缩短人流、物流、信息流距离,例如手术室与ICU、供应室、病理科、输血科等同层或紧密相邻,将人流量大的门诊科室和荷载大的医技科室设置于底层,将空气洁净度要求高的功能部门设置在高处,这样科学的功能布局才能提升医院的运营效率、医疗品质和安全水平。
7
医院功能布局规划需要具有前瞻性
随着健康中国战略的实施,大型医院功能日渐复杂多元化,医学科技发展迅速,医疗需求也变化非常快,当前医疗技术和医疗装备迅速发展,各种高精尖、复杂昂贵的大型医疗装备层出不穷,需要不断的增加和更新,而随着人工智能、物联网和通讯技术的快速发展,智慧医院建设对医疗流程带来了巨大的改变,因此医院功能布局规划方案需要具有前瞻性。
要考虑医联体、互联网医疗等未来就医需求和模式变化带来的影响,对于大型医院,分级诊疗制度和医联体推进,以及互联网+医疗服务模式发展,可能会导致门诊量缩小,住院比例变大,门诊布局可能要加强日间治疗、日间手术和远程医疗等资源配置等。内镜诊断治疗、心内及肿瘤介入治疗等内外相结合及微创治疗学科可能会不断发展,需要预留发展的空间。
在医院学科架构规划未明确的情况下,医院功能布局规划设计可能需要分步实施,局部空间可以先建设框架式结构,以便于为今后调整科室预留位置。大型设备的面积一定要预留充足,有防护屏蔽的面积(包括放射科、手术室等区域)也要足够,为未来新设备的添置和旧设备的更换预留足够的空间。要为新技术、新设备预留足够的空间,例如PET-MRI、7T-MRI、人工智能、达芬奇机器人在临床应用的场景等。如果条件允许,可以预留空间给新理念、新技术的研发、生产车间、3D打印等。
贰
大型医院功能布局规划创新对策
1
引入医院发展和运营管理研究咨询机构参与医院功能布局规划
医院功能布局包含医院功能和布局两层意思,需要从医院运营管理和战略发展的角度明确医院功能定位,在此基础上按照未来医院运营和发展的目标要求研究医院各种功能的规模并分配建筑面积、配套设施设备等资源,使得医院能够更好的实现其承载的功能定位,实现可持续平稳发展。
但是,当前国内无论是负责编辑项目建议书、可行性研究报告和设计任务书的咨询机构,还是医院建筑设计机构和医疗工艺咨询机构,基本上从业人员都是以工程师为主,对医院运营发展缺乏相关专业知识,很难从医院运营发展管理的角度研究思考医院功能和布局问题,因此,基本上医院建设项目的医院功能布局都是以医院领导的意见为主。
但医院领导一方面往往都工作比较繁忙,难以有时间对医院功能布局进行深入系统的研究,另一方面对医院建筑设计和医疗工艺设计等方面缺乏专业的知识,难以提出科学系统的医院功能布局方案,导致诸多医院的功能布局规划往往不够科学完善,进而导致医院建筑经常存在缺陷,时不时需要进行二次拆改。
为了扭转这种不良状况,需要认真考虑引入医院发展和运营管理研究咨询专业机构参与医院功能布局规划和论证。通过专业运营管理和战略发展研究机构对当地及区域卫生发展规划、医疗资源情况及疾病谱发展趋势和医院具体情况等进行全面的分析,对医院功能定位和学科发展规划提出科学的建议。并与传统的医院建设前期策划咨询机构、建筑设计机构和医疗工艺咨询机构携手合作,弥补这些机构对医院运营管理和战略发展的知识不足,发挥各自所长,真正做好科学完善的医院功能布局规划方案,让医院建筑和设施真正能符合医院运营管理和未来发展的实际需求。
2
使用BIM和计算机模拟测试
医院功能布局侧重于从医院运营发展管理的角度明确医院功能定位,在此基础上按照未来医院运营和发展的目标要求研究医院各种功能的规模并分配建筑面积、配套设施设备等资源,使得医院能够更好的实现其承载的功能定位。
诸多医院建成后需要拆改大部分原因是医院功能布局不合理所致,为了减少二次拆改这种不良现象,减少因此造成的资源和投资的巨大浪费,以及对医院正常运行的巨大影响,除了引入医院发展和运营管理研究咨询专业机构参与医院功能布局规划和论证外,可以在按医院功能布局规划方案完成初步设计后,与医院建筑设计机构和医疗工艺咨询机构携手合作,通过建立建筑信息模型(BIM)和计算机模拟软件等科学方式模拟医院建成后的功能布局和医院运行环境,进行模拟医院运行测试,对各种运行流程、功能流线进行模拟检测,检验医院功能布局方案的科学性和合理性,发现问题并不断完善,真正做好科学完善的医院功能布局规划方案,真正成为指导医院建筑设计和施工的纲领,让医院建筑和设施真正能符合未来医院运营管理和发展的实际需求。
医
家之=言
作者简介
黄远湖
副主任医师,目前任职香港中文大学(深圳)医学院联合筹建办公室经理,从事吉华医院(3000床位)筹建工作。中山医科大学本科毕业,医学学士,北京大学EMBA结业,工商管理硕士,做过7年临床医生、5年医院信息化建设管理和7年医院基建和后勤管理工作,曾主持完成医院信息化建设项目、区域卫生信息化建设试点建设项目,主持完成医院迁址工程项目从前期设计、施工装修、医疗专项工程、设备安装、搬迁开办到保修运维和优化改造的医院筹建开办运维全过程管理工作。曾先后到新加坡、台湾、香港、澳门等地医院进行短期访问和参观交流,积累了较为丰富的医院建设和后勤管理经验。
近年来致力于智慧医院医疗工艺流程设计优化等研究,参与10余个医院建设改造项目的评审工作,参与多个医院建设相关地方和团体标准的编制工作,在医院建设学术期刊及媒体发表文章30多篇。
END
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