基于两种系统不同的功能需求,医疗系统所拥有的是医院和医护人员;公共卫生系统所拥有的是研究机构、防疫机构,承担预警及沟通、疫苗开发、学科研究等工作。
问题是这两个系统在疫情期间需要高度融合,这需要各个城市拥有完善的公共卫生体系、传染病防范体系、ICU重症隔离资源管理体系。这些是否可以完全由医疗体系的医院承担,其控制传染的设施设备投入是由谁承担?疫情来临时是否可以满足要求?在公共卫生系统下,除了在疫情期间建立临时应急医院外,平时是否也应该在常态下保留一部分的紧急医疗设施等问题,也是我们在疫情结束后应该仔细思考的问题。
从本质上说,紧急医疗系统也是健康医学服务的内容之一,防疫、治疗、保健康复应在相同重要的水平线上。平战结合的理念,关键是在不同时期人、物质、建筑设计、管控制度的相互交换,方便随时调整策略及改变布局,这就要求我们在平时的规划设计中加上一些战时的容量。这种增量不是多保留一些设施作备份,而是在平时也处于运营之中。遇到战时,通过调整、调配,使其效能最大化。
疫情过后,如果政府增加投资到公共卫生等公共设施领域,提高国家的公共卫生供给质量。通过增加医疗设施来解决现有医疗与公共卫生系统不充足、不合理、不平衡的问题,就不只是增加达到收治传染病标准的病床数或医院,也包括与控制传染相关的各类设施。这些增加的各类设施有相当一部分和平时医院本身的诉求不一样,其运营、养护在医院的正常经营中无法兼顾。所以我们在讨论疫情结束后医院建设规划改进的同时,要多维度地分析今后各种变化的可能性。要清楚一个完善的公共卫生和防疫系统,不仅是靠着增加医院的投资和功能就可以兼顾起来的。对公共卫生系统的“战备”职能和医疗系统的诉求这两者关系如果不加以认真梳理,不认真总结这次疫情的经验,疫情过后就急于对医院进行扩建改造,难免会带来一些不良后果,或是在下次疫情到来时起不到应有的作用。
建议一
认真总结近年来重大疫情与医疗资源需求关系,量化指标。同时梳理历次重大疫情期间的诊治路径、建筑需求,为今后医院建设改进提供依据。
1.
疫情结束后,要结合经历过的重大疫情建立模型,计算出不同人口数量的城市在疫情期间需要的固定和临时应急医院的床位基数,将指标量化后,作为今后基于医疗体系和公共卫生体系的不同类型的救治设施的规划依据。各城市要统计可以改造成应急设施的建筑存量(如体育场馆、会展设施、厂房及仓储库房等),通过模型,得出需要改造的面积。同时要通过建立模型,确立疫情爆发前由医院常规收治到有可能转变为疫情模式的判断指标。保证医疗系统迅速从平时状态切换到战时模式,这种时间的把握和控制,也是平战结合医疗设施规划的重要条件之一。
2.
梳理平时与历次重大疫情期间的诊治路径,确保其安全、有效,并符合疫情期间的管控要求。这其中包括:平战结合医疗设施与普通医院在医疗工艺流程上的差异以及疫情期间需要关闭和转换的空间设置,这些改进首先要基于平时与疫情期间诊治路径的明确。例如疫情期间哪一类级别的医疗设施可以诊断和收治确诊病人,哪一类可以收留疑似病人,私营医院和诊所在疫情期间的管理和责任等。这样,我们在疫情结束后的医院建筑改进中,就可以对不同的医疗设施进行区别性的规划和改造。
3.
从近年流行的重大疫情看,主要以空气传播方式为主。在今后传染病医院或设施的规划中,要重点研究不同感染方式下的病房设计、规模、布局等。如果是平战结合医院,不仅要考虑传染门诊和急诊的布局关系,也要考虑疫情来临时病人通过什么途径来到门诊、留观和确诊等候期间的行为与空间要求、确诊后的转移和留院治疗的路径与功能组团的医疗工艺关系。通过这次疫情,充分总结以往的规划设计经验。以免再陷入“平时不好用,战时用不了”的困局之中。
建议二
基于平战结合的理念,在公共卫生体系下,通过政府资源,建立应急医院基础设施。
1.
在城市规划中要预留今后疫情来临时的应急医院位置,预留搭建应急医院所需要的电力供应、污水处理系统、清洁水源、污物处理及粪便安全排放的基础设施及管网等隐蔽工程。一旦大规模疫情再度来临,可以以更快的速度完成应急医院的地面搭建工作。
2.
在改造和新建类似体育馆、会展设施等疫情来临时可以作为“方舱医院”的公共建筑时,预留作为应急医院使用时所需的电力、上下水、及卫生间等必须的接口。同时在建筑设计中要考虑作为应急医院时的通过性(无障碍设施、各空间尺度等)、照度、空调通风及负压调节等,同时也要考虑地面的临时停车面积。
3.
方舱医院是基于医疗系统中定点疫情诊治医院的一种补充,当疫情规模较小,定点医院有足够能力进行诊断、留观的情况下,可以不启动方舱医院的改建。当疫情达到需要更多的医疗设施去收容疑似病人以便隔离观察时,方舱医院即可启动运行。定点医院和方舱医院这两类归属与不同系统、不同功能的医疗设施,应基于一个防控模式下共存,只是功能和启用的时间点不同而已。还有一点需要明确的是,医院是永久设施,方舱医院是临时设施。
4.
疫情结束后需要拆除的应急医院,需要评估可保留的设备设施,尤其是基础设施,以便在下次疫情来临时重复使用。
建议三
基于平战结合的理念,在医疗体系下,明确各类医院在疫情期间的定位。通过合理的建筑规划、医疗工艺设计及应急管理专业培训,保证疫情期间负责诊治的医院可快速进入战时状态,完成任务切换以及和公共卫生系统的对接。
1.
被定位为平战结合的医院,在医院规划设计和改造中,建议在急诊建筑区域预留一定面积的空地,预先做好水电等隐蔽工程,以便在疫情来临时对接扩建的临时建筑以满足量的需求。在急诊现有建筑上,预留一个端口可以方便对接临时建筑。
2.
在规划设计中,充分考虑急诊、肠道发热门诊和传染病区的组团关系,除了满足平时急诊筛查、分诊、转诊及入院治疗需求,还要满足疫情期间患者的就诊、筛查、留观、确诊后的入院治疗及转院等路径对院感控制、设施设备安放及面积的要求。
3.
在平战结合确定收治病人的定点医院中, 建议设置至少一个护理单元(10-20床)的负压隔离重症单人病房,设置多个可转换成隔离病室的平战结合模式的护理单元,在建筑中预留可隔离使用的电梯通往这些区域。
4.
在平战结合的定点医院中,建议预留病毒检测实验室及相应的辅助面积。
5.
在平战结合的定点医院中,建议在急诊区域增加CT等设备,避免在疫情期间由于检查而造成的感染传播。
6.
对于在疫情期间还要服务普通患者的定点医院,应针对疫情期间使用情况,在医院规划设计时应满足疫情期间空间的可分割转换、负压及通风分区、空调方式、卫生通过、独立通道等要求,预留相应设备设施。
7.
在具备传染病区(楼)的平战结合定点医院,建议增加呼吸道类传染病的病床比例,同时在设计中考虑一部分非呼吸道类传染病房有转换为呼吸道传染病房的可能。
8.
在急诊的门诊区域,包括建筑外相邻的区域,增设一定数量的洗手设施。03年SARS疫情过后,香港公立医院的急诊区域就已完成相应改造。
建议四
我国医改工作尚未完成,随着分级诊疗制度的深入实施以及今后医疗费用支付体系的改善,都有可能对医院建筑格局、功能带来重大改变。这些改变是否会对平战结合医院的规划带来影响,会改变哪些传统的布局方式?
1.
如果今后分级诊疗制度得以充分实施,大型三级医院的门诊数量会大大降低,也可能会出现仅有急诊的住院部的大型医院。对于平战结合的医院来说,这种医院在疫情期间最方便转换。香港东区尤德夫人那打素医院就是这样,被定为香港东区的急症医院。如果今后平战结合的定点医院由于医改的深入而减少门诊数量时,我们现在就需要评估其在改建、在建及未来医院规划中的影响。
2.
随着医疗系统支付体系、支付方式、计费标准的改善,对于经营性医院(国内的公立医院本质上属于经营型),经营者必定会调整医院的功能、结构、面积来应对这种改善。美国医院已在大规模地减少病床数量,大量以前在医院住院的一般患者,现在只在医院接受必要的日间治疗,晚上则在医院附近的宾馆居住。如果今后国内医院病床数量减少,每个护理单元也可以降到20床左右,全部为单人或双人房间,将为平战结合医院的转换带来更大的便利。
3.
利用中国制度上的先进性,在今后的医改进程中,需要对大型传染病医院等公共卫生中心类设施的运营体系做进一步论证并给予特殊政策。让为疫情时期准备的“过度投入”,在医院日常的维护中不增加医院的运营成本,或是在平时可以得到合理利用。
在疫情时期,医疗系统如何迅速转化为公共卫生系统所要求的救治模式,还需要我们从不同的维度去研究探讨。我们希望有一个统一的标准,事实上这是不可能的。因为所有的外部条件都是不断变化的,我们甚至无法预测下一次疫情的种类和传播方式,感染人群的规模。我们可以做到的仅仅是根据近年来疫情传播、控制的经验,建立相应的模型,得到我们可以参考利用的数据。在疫情结束后的医院建设规划中,做出相应的改进。
医疗系统和公共卫生系统毕竟是两个不同的体系,今后疫情来临时,两套系统的医疗资源将合二为一。我们在今后医疗系统的规划中,一定要分析清楚彼此的界面,明确平时和疫情时期不同的诊治路径和管理责任。因为平战结合,人力、物流、设备、后勤补给,建筑机电、财务、信息及系统管理全是一环扣着一环的,所以在平时的管理中怎么相互融合也影响到今后医院建设改进的方式。
香港医疗体系的主体部分为公立医院,针对可能来到的疫情,通过政府的管控,在疫情预案中建立矩阵式架构、以专业配合行政管理体系、成为双领导委员会的领导框架。并且设立对口单位明确各自角色。例如,疾控中心在传染病中心有一层办公室,便能取得第一手资料,同时承担政策在地解释、小区推广及执法行动。边境口岸卫生执法人员作为疾控之先头部队,有权限送疑似患者入隔离病房,而医院管理者及传染病科的医护人员由政府抗疫指挥中心的全面调度。另一方面,医管局也因应政府不同级别警示启动不同级别指挥架构,把院长(管理系統),主任(专业队伍),疾控主管(包括实验室、执行政策及对公众沟通),产业管理和后勤都集中在一起。而平常医管局的管理功能已被上述矩阵組合所替代!指令也清楚,行政动员也有条理。
以上是笔者对疫情结束后,医院建设改进的一些思考和建议,欢迎批评指正。
感谢我的两位老师,北京协和医学院公共卫生学院刘远立院长、香港医务行政学院刘少怀院长对本文的指导和帮助。
作者 郭良
香港澳华医疗产业集团董事长
■ | ISCTE-IUL南方医科大学公共卫生政策及管理在读博士 |
■ | 香港大学医疗管理研究生(Pg Dip) |
■ | 中国医学装备协会医院建筑与装备分会 常务委员 |
■ | 中国医学装备协会医院建筑与装备分会医疗工艺专业委员会 副主任委员 |
■ | 中国医学装备协会医院建筑与装备分会医院标识专业委员会 主任委员 |
■ | 中国医院协会医院建筑系统研究分会 委员 |
■ | 全国医院规划设计方案评审评价专家委员会 专家 |
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