作者:赵阿萌 全国洁净室暨相关受控环境标准化技术委员会副秘书长

医院的洁净室属于生物洁净室性质,也是人造的一个能够减少交叉污染,降低感染率的小环境。

这次疫情的传播途径主要是飞沫经过空气对呼吸系统和粘膜的攻击,同时也有飞沫沾染在物体表面,经过人的接触来传染,也还存在着有粪口传播的危险。传染途径可以说是多方位的。

现在大多数医院都建有这样、那样的洁净室,按理说医院的生物洁净室是气密体,又是经过合理的分区、流程设计、空气净化等建设环节,能够较为有效的降低交叉感染,控制细菌、病毒在空气中的传播。但很多在设建之初就存在理念、方案、设计、设备配置、施工工艺等诸多社会问题,我们很多医院的生物洁净室存在着先天不足的隐患。

这次疫情的爆发,因为有的定点医院已经在正压洁净手术室对收治的感染病人做了手术,还有的医院无负压手术室有收治的疑似病人急需做手术并已经躺在手术床上等待手术,所以有不少医院的老师问我这方面问题,针对这些问题的回答整理如下,供大家参考讨论。

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一、正压洁净手术室能否给这次疫情感染的病人做手术?

这次疫情属于烈性传染病,建议这类已感染了的病人原则上要在负压手术室做手术,但如果有的医院手术部没有负压手术室,而病人又必须做手术,应该尽量安排在有独立区域的普通手术室做手术。如果也没有这样的手术室,那么“救命优先”,可以安排在正压洁净手术室内做手术。但是最好选择有独立净化机组系统(也就是一拖一机组)的手术室。手术室应在手术部对其它手术室、其它区域干扰、影响较小的区域。使用前应明确划出隔离区域和缓冲区域,并要设明确标识,术前、术中、术后必须严格按照相关消毒管理办法防止病毒的扩散、传染。医务人员的自身防护要严格按负压空气传染的要求做好自身防护。口、眼、鼻、有创伤的皮肤等部位不得暴露。

二、如果在正压洁净手术室做了烈性传染病人的手术,如何对净化机组系统进行消毒?

正压洁净手术室在做了有烈性传染病病人的手术后,消毒要求和负压手术室的消毒要求是一致的。除了要对手术室的墙、顶、地、门、风口和室内所有设施、设备进行全面、彻底、认真、无死角的清理消毒外,还要对所有的缝隙进行认真清理,严格消毒。在净化风系统方面要由专业队伍的专业人员在做好自身防护前提下,对回风口过滤器、循环机组过滤器、送风口(或送风天花)过滤器、排风系统过滤器进行更换,对更换下来的过滤器同样要进行消毒、密封再消毒处理。对参与循环、排放的风管和没有装止逆阀的新风送风管进行认真、彻底消毒,风管消毒最好采用雾化过氧化氢等方式。还要对参与作用的机组系统,主要指循环机组、排风机组内外和机房进行消毒灭菌措施

三、正压洁净手术室和负压手术室的主要区别是什么?

正压洁净手术室是有洁净级别(I级、II级、III级、IV级)的手术室,它的风系统的组成是经过处理的洁净新风+不同换气次数的循环洁净风+排风,就是有新风、有循环风、有排风。风机启动顺序应为新风、循环、排风。送到手术室内的新风量大于排风量。手术室内的相对压力大于相邻室的压力。它的保护对象主要是手术病人。因为洁净手术室的排风口多设计在手术室的顶部,排风机是单风机系统,排风可不设高效过滤器,只设初中效过滤器即可。

负压手术室一般为没有洁净度级别的手术室。它的风系统的组成是经过处理的洁净新风+排风,也就是直送直排。风机启动顺序应为排风、新风,送到室内的新风量小于排风量。手术室内的相对压力小于邻室的相对压力。它的保护对象主要是医务人员和周边环境。负压手术室的排风口应设在手术室内侧墙壁下端靠离病人头部较近处和顶部麻醉工作区域一侧。排风机系统是双风机。排风必须设有高效过滤器

四、正压洁净手术室对烈性传染病人做手术时是否应该关闭净化空调系统并开着手术室门做手术?

洁净手术室是一个气密体,如果不向洁净手术室送洁净新风就会缺氧,人在里面非常难受,更谈不上进行正常的医疗救治工作了,所以在洁净手术室内不管做什么类别的手术,都要开启净化机组风系统。在没有办法而又必须用正压的洁净手术室对烈性传染病人做手术时,正压洁净手术室对医务人员不是没有一定的防护作用的,因为洁净手术室内的循环洁净风系统会不断地把室内受到污染的空气稀释、净化,每循环一次,送风天花内的高效过滤器就会捕捉一次带菌、带病毒的尘埃粒子,捕捉效率按现在洁净手术室所配置的高效过滤器效率应该达到百分之九十九以上,但是正压洁净手术室做这类手术对医务人员保护的作用远远不如负压手术室。同时,还会有对手术室周边区域环境造成污染的可能。

至于开着门做手术的做法,我们是不提倡的。洁净手术室内最大的污染源是室内的人员,在正压洁净手术室内给烈性传染病人做手术,显然这个病人就是最危险的污染源。前面我们提到负压手术室保护对象是医务人员和手术室周边环境,用正压手术室做这类手术,虽然是不得已而为之的办法,但是也必须要做到保护好医务人员,保护好手术室周边环境,开着门做这样的手术正压的室内气流往门外排泄,必然会对周边环境造成污染,从而有可能造成周边相关人员感染。再者,洁净手术室净化级别的确是设计人员对手术室面积、体积的计算得出参数配置的净化空调系统,开着门做手术净化空调系统所有参数都发生了变化,净化效果大打折扣,防护作用反而大大下降。

五、我们医院的洁净室和相关受控环境在使用中怎么才能知道是安全的?

主要是要对我们医院的洁净室和相关受控环境,按照国家相关标准设计的起主导作用的那些关键性参数做到“可控”、“可知”。也就是我们医院内洁净室及相关受控环境的使用过程是动态过程(感染也是在动态过程中发生的),其环境的各种参数都是在动态过程中实现的,所以只有做到对这些参数实施实时监控和管理才能实现是否知道环境的安全。但是我们国家大多数医院的洁净室及相关受控环境都没有实时管理的配置,所以基本上都无法很清楚的知道我们自己的洁净室及相关受控环境是否安全。这是我们国家医院洁净室及相关受控环境建设和使用的一个短板。

现在有的医院是在洁净室安装压力显示装置,这样可以知道洁净室的空气是否泄露和有组织空气流动的大体情况。但有不少医院的压力显示设施所显示的数值偏差得离谱,反而会对我们产生误导。现在医院都对洁净室及相关受控环境进行细菌采样培养读数这种方法,可以最直接地反映出医院洁净室及相关受控环境的安全状况。虽然医院洁净室及相关受控环境安全系数的指标很多,是综合性的,但细菌指标是最关键、最主要的。但是,细菌样品采集后培养的时间较长,安全信息反馈延后,故在抗疫斗争的非常时期,建议对关键区域的细菌采样分析的时间密度加大。

六、医院要在现有的建筑内改建一些负压隔离病房,需要注意哪些方面的问题?

我认为医院建造负压隔离病房最关键的是理念问题也就是要务实。医院的负压隔离病房虽然和洁净手术室、ICU、供应室、配液中心、实验室等都属于受控环境,但其名称就直截了当的点名了“隔离”是目的,负压是实现这一目的的手段。负压隔离病房不是洁净室,不需要做昂贵的空气净化系统。在理念问题上一定要求实,不能走洁净手术室建造理念错误的老路,不盲目搞大基建投资,大运行费用投入,不迷信条条框框,从务实出发。就是要做好围绕“目的”来建造负压隔离病房。负压隔离病房主要是收治呼吸系统传染病人的,设计时必须遵循的原则是,控制病毒空气传播途径,切断病毒的空气传播链,物理分隔和空气隔离传染源的手段并举。设计时要坚持做到:分区防控,层层把关;流程安全,合理便捷;隔离病源,切断传播。分区最好以双通道模式,可分为清洁区、半污染区(也可视为缓冲区)、病房区(污染区)、其它辅助区等区域。每个区域均可为独立区域,各区之间以缓冲的形式分割或联接。人和物的流动均要经过“缓冲”。各区域要求功能满足、设备齐备。污染区和半污染区所有需移离该区域的物品,特别是病人排泄物和医疗垃圾要设有专门的消毒、分类打包、再消毒的专门区域。

空气隔离系统采用有组织气体流动模式。污染区和半污染区送风采用全送全排。新风应经过处理,设初效、中效和亚高效过滤段。排风机组要设双风机,风机一用一备,可快速启动备用风机。排风系统对外排放要经过高效过滤段,要设合格、有效的止逆阀。排风口要有一定的高度,且排放方位要合理。

送排风口布置:隔离病房送风口应位于医务人员进入病房操作区域一侧顶部,排风口应设于病床病人头部位置附近墙壁下侧。缓冲区送风口应设于靠近隔离病房一侧墙壁下端。清洁区风口按常规正常办公区空调风口位置布置。隔离病房的温度应设定不低于22℃,有条件的可以适度高一些。

压力梯度的设定:对完全独立的室内负压隔离病房的设计,最好在进入该区的最始端设有一间正压缓冲通道,用正压来保护、分割开其他区域清洁区为常压区,缓冲区开始就为负压区。隔离病房和污物处理消毒间为主负压区,压力梯度为整个区域的负压之最。

换气次数定为12次,不是指必须送进12次新风,排走12次室内送入风量。美国标准也是12次的换气量,但他们是只送进2-4次新风,排走12次量的风。其大量的8-10次风量是别的区域泄进来的风量。负压隔离病房的门不需要气密门,别的区域往内泄风是正常的

还有负压隔离病房运行的参数应该设为远程实时监控模式。隔离病房应设高清视屏设备,可实时远程观察病人情况。负压隔离病房的污水排放不允许直接排放到医院相应的污水排放系统,污水必须装有消杀设备,经过消毒处理后才能排放。

利用负压隔离病房收治烈性传染病人是控制传染源,切断其空气传播链的有效手段,硬件建设到位是一个方面,而另一个方面:使用和管理,同样重要

以上是我个人的一些体会,请各位老师提出批评、指正,共同探讨医院建设的一些相关问题,让医院的洁净室建设得更科学,更合理,更实用。