电子病历如何建设？基于CA签章，宝安妇幼实现了电子病历的全院无纸化！

2018年，国家卫健委发布的《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》明确，将持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设。“推进电子病历信息化建设，对建立健全现代医院管理制度，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加强医疗服务监管，促进‘智慧医院’发展等，具有重要意义。”

宝安妇幼电子病历系统功能应用水平目前为4级，本篇主要分享了其电子病历系统的建设历程、建设思路、建设难点以及经验。

2018年12月7日，国家卫健委发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079号），提出地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价。《通知》要求，到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

宝安妇幼90%的科室已实现电子病历无纸化归档管理，其建设经历了三个阶段：

2014-2016年为电子病历系统开发建设阶段：这期间主要工作是遴选合格的软件开发公司，组建由工程师、临床科室及业务科室专业技术骨干构成的开发团队，从搭建电子病历系统框架结构开始，逐步完成了病历、医嘱、检验检查、手术麻醉等临床系统的建设和对接，实现了医院HIS、 LIS、PACS系统之间信息传送。

电子病历系统上线应用及改进阶段：2016年8月医院搬迁至宝安中心区新院，电子病历系统正式上线。医院致力于打造“以患者为中心”的全流程信息化智慧医院，对患者就诊流程和医技护诊疗流程进行全面梳理、优化并不断改进。

患者从门诊建卡开始，预约挂号、就诊、付费（社保）、取药、检验检查、查看报告、入院登记和住院出院须知等一系列环节，均可实时在手机上查看到对应进度。危急值报告、会诊、患者转运等诊疗流程也实现了科室间的信息互通。

通过3年的系统运行和持续改进，病历环节质控等功能不断增加，流程不断优化，系统不断强大，真正实现了“以患者为中心”、“以电子病历为核心”的全流程信息化和智慧化的医院信息化管理系统建设。

电子病历无纸化归档系统建设和上线阶段：2017年底，医院开始筹备建设基于CA电子签名的电子病历无纸化归档系统。经过1年的梳理和准备，2019年初该系统上线试运行，到目前为止，全院90%的科室已实现电子病历无纸化归档管理，并即将实现全院的电子病历无纸化归档。

宝安妇幼已实现了以电子病历为核心的医疗保健质量信息化管理。病历环节质控、终末质控、医保物价监控、临床路径、医院感控、临床用药、临床输血以及病案管理全流程均实现了无纸化管理和医院运营数据、质量控制指标数据采集的信息化。通过医院信息集成平台实现全院互联互通、信息共享和医疗决策支持。

包括电子病历系统建设在内的医院信息化建设是一项一把手工程，院领导的重视起决定作用。宝安妇幼信息化建设一直以来是医院领导层主抓的重点工程之一，信息化定位、资金投入、合作公司遴选、人力资源配置等，都由院领导班子集体决策、全院统一部署。

具有前瞻性的医院信息化集成平台的顶层设计至关重要。电子病历系统建设不仅是病历书写系统和管理系统的建设，更重要的是以电子病历为主轴，通过信息化手段，打通医院整个就医环节和诊疗过程信息子系统间的壁垒，从而消灭信息孤岛，打造出全流程互联互通的信息化流程，为患者提供方便快捷、安全高效的诊疗服务。

选定一家高水平有实力的软件开发公司，建立长期合作的开发团队。宝安妇幼与东华公司为主要合作伙伴，共同开发了多个应用子系统，数据标准与数据接口的一致性为后期电子病历系统、质控系统、无纸化化归档系统的开发与上线奠定了基础，不仅符合国家对于电子病历系统功能应用水平评级的标准和要求，而且实现了事半功倍的效果。

实现电子病历无纸化归档的必要条件有以下几点：

根据上述要求，宝安妇幼的具体做法为：

对医院来说，这条电子病历的升级之路并不容易。一方面，医院原有数据需要平稳过渡、医生的使用习惯需要改变；另一方面，医院也需要为电子病历支付时间和金钱成本。

医务人员采用第三方电子认证服务机构发放的“数字证书”登录电子病历系统并进行操作。“数字证书”是包含个人信息的身份凭证，采用证书登录的方式是高安全级别的身份认证登录方式。

以方便患者为中心，对行动不便的待产妇等患者，知情电子签字从固定式改变为可在床边进行。

基于可信时间源的“时间戳”是最权威、最可信的时间标识，可有效锁定医疗操作行为的发生时间，可留痕，可追溯。

结构化电子病历的实施，改变了临床医生的病历书写习惯，设置了很多规范性、及时性的质控条件。

如入院记录必须在入院 8 h 内完成；出院记录必须在患者出院 24 h 内完成；病历提交之后，不能随意的重抄，随意的修改等，需要修改病历必须要向相关部门申请，并且在修改病历的时候，会产生留痕记录等。杜绝了以往医护人员不能按时完成病历书写，病历完成后反复修改，书写病历不按病历规范进行签字等行为。

对以往病历信息进行提取而设计的结构化模板，到底能否满足现代医学日新月异变化发展的需求，临床医生在使用的过程中是否经常需要书写结构化病历中不包含的新内容、使用过程是否方便、系统多久需要维护一次……这些都需要在使用过程中得知。

对病历做深层次的数据挖掘后，结果的精度如何等问题，也需要进一步探索。

病历全流程（办理入院、病历书写、检验检查报告回报、上级质控、审核提交、回收统计、在线编码、在线质控、医生返修申请、出院病历复印和运行病历封存等）均需要病案科、信息科、临床医护一起参与，实现流程闭环。

无论多么完美的设计在试运行时都可能出现各种未知的问题，会暂时性的增加临床工作量，但最重要是各部门互相理解、做好沟通、各司其责、不断改进。

宝安妇幼在以电子病历为核心的信息化建设方面取得了丰硕成果，获得全国首家“智慧妇幼数字医院示范单位”称号，国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度等级为四级甲等，主要经验如下：

建立患者主索引，实现基础字典统一，保障系统中的个人信息采集的完整性和准确性，应尽量减少重复录入及错误的发生。

构建专项知识库辅助系统，如合理用药，对检查有重大问题的处方进行提示等。

建立院领导支持下的多部门合作机制，建设高水平的电子病历无纸化归档系统。无纸化归档系统相关业务流程改造是一个闭环性的系统工程，是全院协作性项目，必需依靠院领导的支持，由病案科牵头，信息科主导，质控科、医务科、护理部等职能部门、临床科室和医技科室等多部门全程参与。

建立出院病历归档目录清单并植入“科室审核”质控流程中，以确保病历资料收集的完整性。加强病案科与临床科室的沟通，确认归档目录清单并做好出科前的质控审核。新增病历表单需经相关职能科室确认，必要时提请病案管理委员会最终确定。

依法依规保管非电子化病历资料。对于无法通过系统采集的外院报告单，新生儿腕带等资料，按照国家《电子病历应用管理规范（试行）》第十八条的规定：“医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。”其原件应加上病案首页打印件排序订装，病案科每周固定时间回收保管。

加强病案与临床的沟通，督促临床医护人员习惯思维模式转变。

宝安妇幼病案科主任刘叶珍认为，未来电子病历行业的发展方向将是智能化、标准化、共享性、安全性。

国家卫健委2019年发布的患者十大安全目标之一便是加强电子病历系统安全管理。电子病历的安全性问题是伴随其共享特性出现的。针对电子病历的唯一性，目前采用数字签名的形式，并且逐渐开发出可视化数字签名，提高了签名的辨认度。