如何用“仁济标准”建设与管理日间手术室？|医建风向标

仁济医院探索以日间医疗为抓手，以日间手术/日间化疗/日间介入为主要核心模块进行日间医疗理论研究和实践工作，不断优化流程和改进服务模式，最终实现了集中化、规范化、流程化、信息化和精细化的日间医疗管理目标。

根据上海申康医院发展中心提供的数据，2017年仁济医院平均住院日5.86天（校正后6.16天），床位使用效率指标：病床周转次数为71.69次，每职工出院人数36.40人次、每职工手术人数为26.36人次，均排位上海综合性市级医院中第一。

通过日间医疗的开展，合理控制医疗费用，在仅有1650张核定床位的前提下，2017年出院人数达到129167人（上海市第二），而出院均次费用为18320元（上海市第三低），远低于其他市级医院出院的均次费用平均值21977元。

以上成效得益于医院近年大力推进日间医疗：2017年仁济医院日间手术患者35125人，占全部择期手术比例达到42.8%，同时2017年仁济医院完成日间化疗患者14339人，手术科室患者住院手术率达到90.15%；截至2017年底该院日间介入患者达5165人。日间医疗以其廉价、高效、医患双赢的服务，已经受到国家层面重视，得到社会各界一致好评，是体现医院综合水平的重要标志。

仁济医院是国内最早开展日间手术的医院之一，日间手术量已连续10年占医院手术总量的20%以上，位居全国前列。

仁济医院日间手术的发展得到了第二次的飞跃发展，目前仁济医院各院区共设立日间手术床位120张，日间手术室12间，2016年年日间手术首次超过3万例，2017年用仅占约6.22%手术床位（医院实际开放床位数1927张），开展了医院42.8%的手术量，2017年开展日间手术35125例，见图1所示。

随着日间手术的发展的启示，医院开始同步发展日间化疗和日间介入，2014年起仁济医院胃肠外科试点逐步完成了“门诊+病房”的化疗模式向“日间”模式的转型，医院推动建立日间化疗中心统一平台，设置床位58张，由肿瘤科医生和手术专科医生合作管理。

同时在此基础上，仁济医院于2015年提出日间介入概念。介入治疗是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。介入治疗和外科、内科一道称为三大支柱性学科。日间介入治疗涉及心内，心外；神经内，神经外，血管外科，肿瘤介入科等众多学科专业交叉。

仁济医院通过大力推进日间医疗，住院患者平均住院日近年日益下降，2016年仅为6.12天，为全国前列（图2）。

医院日间医疗采用“集中化管理”模式后，医院在充分调研的基础上，对日间医疗服务规范流程进行构造再建：从患者、医师、病种、术式的准入标准，患者的入院前评估、麻醉评估、治疗前评估、出院前评估，到患者的入院前告知、治疗前告知、治疗后告知、出院前告知，以及入院前、入院后电话通知随访等，各环节做到无缝连接，并创新设立日间医疗管理中心，成为供日间医疗患者治疗和休息的枢纽站。

2013年，日间手术将以往“分散式”转变为“集中式”日间手术管理运作模式后，充分挖掘医疗潜能，再造日间手术管理流程，加强日间手术综合管理，自主创新设计了日间医疗管理信息系统，并获得软件著作权证书。

在门诊“一站式”服务的基础上延伸，日间医疗管理信息系统将日间医疗患者门诊和住院信息系统互相关联、贯通，对日间病房进行相对独立管理。仁济医院建立日间医疗管理中心信息模块，并将其与日间病房护理工作站进行“虚拟化”关联管理。在门诊医生工作站模块增加日间医疗准入制度标准，如病种限制、手术限制等。

仁济医院在国内首创建立日间病房床位自动分配系统，真正意义上将日间医疗病房床位变成“公共平台”，成为日间医疗管理模式中一大亮点。床位自动分配系统，让医生可以根据病人和自己的实际需求，选择任意一天的任意空床来收治病人。此系统的特点是“床位不固定，完全开放，先到先得”，大大提高了青年医生的积极性和主动性，将床位资源的分配的管理权从以往带组主任的“把控”改变为按需分配、先到先得、公平利用。一批患者口碑好，业务能力好的青年医生通过日间手术平台脱颖而出，服务更多的患者。

医院规定日间手术室的8:30~10:30作为公共手术时间，所有手术医生皆可通过日间手术排刀预约系统，预约登记第一、第二台次，解决准时开台的老问题，提高了手术室使用效率。开发医疗质量监控系统，对围手术期并发症、非计划再次手术、非计划再次入院进行全面监管。医院正在开发“医院-家庭医生APP”取代现有的纸质随访小册子，结合“智能随访机器人”搭建日间手术患者出院后随访协作云平台，家庭医生可通过扫描二维码，加入协作网络，实现“医院-家庭医生”联动，为患者术后康复保驾护航。

国内首创的日间病房床位自动分配系统，真正意义上将日间手术病房床位变成“公共平台”。此系统像机场与航空公司一样，平台就是机场，各科就是各航空公司。医生可根据患者和自己的时间安排，选择合适时间收治，极大地提高了病床使用率。

仁济医院还建立日间医疗医院-社区跟踪随访管理数据库，再根据入院情况进行登记等。数据库包含的信息如下：患者的基本信息，日间医疗相关信息，出院医嘱相关信息，出院后随访、健康状况和生活质量评定信息和后续治疗情况信息等。

仁济医院构建了日间医疗质量和安全保障体系，体系组成如下：

包括“三个准入标准”（医生、手术/治疗、患者的准入标准和制度）、“三个评估标准”（ 患者入院前评估、治疗前（麻醉） 评估、离院前评估制度）、“三个应急预案”（住院期间应急抢救预案、住院期间会诊转科预案、出院后应急预案）。

通过监测数据反馈迅速识别和处理日间手术病房质量与安全管理中的缺陷，最低限度减少患者受到的影响，保障就诊过程的安全。

一方面对医护各类人员定期进行专业技术和技能的培训，另一方面强化各种安全制度和法律法规教育。截至目前，仁济医院日间医疗患者未出现严重死亡病例。

我国日间手术刚处于发展初期，许多开展日间手术的三甲医院，日间病种和手术术式仍局限在一些中小手术，即Ⅰ、Ⅱ级手术。这与三甲医院应当致力于解决危重复杂疾病的方针所矛盾。而国外发达国家日间手术占比很高，并不局限中小手术，仁济医院自2013年起转变理念，逐步调整手术病种术式结构，鼓励开展微创手术，开展“重点手术”、“重点病种”收治的绩效倾斜政策，以体现三级医院功能性的结构调整转变。

2015年以来，日间手术ⅢⅣ级手术术式由原先的126种（45.2%）提升至164种（64.8%）。日间手术ⅢⅣ级手术占所有日间手术占比从2012年的20.1%，上升到2017年的56.5%（图5）。根据上海申康医院发展中心绩效简报统计数据分析，在上海三级综合性医院手术结构横向分析比较中，仁济医院的Ⅲ、Ⅳ级手术完全没有因为开展日间手术而减少，仅次于上海复旦大学附属中山医院，位列第二。

2018年6月起，仁济医院东院日间手术病房正式上线人工智能AI随访助手。人工智能AI随访助手是个机器人，可以根据规定问题模板模拟“医生”打电话给病人，随访问题主要包括患者出院后是否有呕吐、疼痛、发热、伤口渗血感染等情况。人工智能AI随访助手可以做到每天无间断、全覆盖随访，一天内可完成400~1000人次的随访工作，极大地提高了随访效率。此外，AI随访助手还会对采集到的患者随访海量信息进行统计分析，为临床和科研工作提供有效的数据支持。下一步，AI随访助手还将进行患者的满意度测评，用于日间手术医疗服务质量的持续科学改进。

仁济医院已经形成了一套具有仁济特色的日间考核分配方案，根据申康中心对市级医院内部绩效考核与分配制度改革“两切断、一转变、八要素”的核心要求，医院着力提高诊治疑难杂症和急危重症的能力，注重内涵质量提升，优化病种与手术结构，提升难度，提高医疗质量。在日间手术范围内的三、四级手术，比选择在普通病房收治绩效高20%。

医院组建包含医、护、麻人员的快速康复（ERAS）团队，建立了日间手术的快速康复和疼痛管理的规范和实施指南，加强围手术期疼痛管理。ERAS 方案的有效实施需要依靠外科、麻醉和护理等多学科的有效协作，在术前、术中及术后应用各种快速康复方案，减少手术应激及并发症。围绕快速康复，团队积极开展疼痛管理，医护协作，探索构建贯穿诊疗过程的无痛化病房管理模式：入院医护宣教-术中多模式镇痛-术后疼痛评分（药物干预）。

国际日间手术协会（IAAS）规定：无论是何种形式的日间手术中心，都必须在其周围设置可入住的康复旅馆病房、日间照护机构，作为患者术后康复的补充。

仁济医院通过与医院附近的社区卫生服务中心签订合作协议，构建日间手术患者“医院-社区一体化医疗护理服务网络”和三个协作机制，包括双向转诊机制、日间病人术后随访观察机制和社区医护人员培训机制。

仁济医院积极推广日间手术模式之路