接上期“超时空对话，未来手术室建设与发展（上）”。
文/沈晋明 同济大学教授
全球难题推动医疗改革
“使有限的医疗资源（人、财、物）更有效地服务更多人群”这世界性难题，如何缓解巨大的医疗费用对财政的压力，不断地推动着医疗改革与手术室发展。
迫使医院关注医疗成本，对诊疗、感控等方面不断进行性价比决策，特别是关键科室的感控措施。
过去以感染控制为宗旨的平面布局，无法实现高效运营，人员、物料与器材的快速流动，难以适应今天以提高诊疗周转率与使用率为目标的模式。
发展以提高诊疗效率为中心的平面布局。布置快速通道、优化流程、方便诊疗、加快周转、加大诊疗量以降低医疗成本，成为新的研究课题。
另一个有效降低医疗成本的方法是去机构化，缩小医院规模，将科室分离出去，降低非医疗成本。
日本手术部平面布局进展
厢式密闭车
厢式密闭车无需洁污分流，改变了手术部布局与流程，加快了手术周转
如何降低手术成本
以手术室为例。科技发展和医疗进步，手术室越来越依赖高科技装备，配套的系统越来越多，成为高投入的医疗环境！也是装备更新最快的科室。手术室造价势必不断上升，如何降低手术成本？
优化手术部流程，加快手术周转率，最大限度地提高手术量，才是降低每台手术费用正确之路。
加大手术环境控制的有效性，提高手术质与量，降低风险，减少转送环节，减少感染是最大节能。
高科技装备与系统不断增添、更新与替代，手术室能在最短时间内完成改建就是最高效益。
提高手术量成为手术室一种发展趋势，为此《规范》第1.0.4条 洁净手术部设计宜留有发展余地，注重设计的灵活性与通用性，适应将来改建或扩建需要。
未来手术室会议
发展模块手术室
建造一个不仅能适应今天、而且还可迅速适应明天的新技术新方式的手术室。
不仅硬件而且还包括软件。
发展装备模块化手术室
发展变风量变级别手术室
2002年颁布《规范》当时主要针对开放型手术，微创手术很少。现在手术技术有了很大进步，大多三甲医院即使大型的微创手术也很普遍了。
2013版《规范》对不同级别手术室的技术参数作了较大的修改，强调应适应将来改建或扩建需要。
Ⅰ级手术室应用范围会缩小。基于WHO推荐的20次换气，发展更有效、低造价与运行费用的手术室。
推荐多建Ⅲ级手术室，如真有需要Ⅰ级手术室，发展变级别手术室，根据需要随时将Ⅰ级手术室变成Ⅲ级手术室，扩大使用范围，降低运行费用。
发展一般手术室，不仅仅适用于门诊手术，可以随着不同手术、手术人数与装备容量实施变风量运行。
发展新形式手术部
建造合理、合适、合规的手术室与手术部，才是最适宜、最实用的对策，不必攀比信息化档次。
“去机构化”趋势迫使发展出多种新形式的手术室。降低手术成本与等待时间、医患满意，取得双赢。
缩小住院洁净手术部的规模，尽量将手术分离出去。发展了日间手术中心、一般手术部，或由一般手术室与洁净手术室组合的手术部新形式。甚至办公室手术。但这些新形式的手术部都应合规。
只有依据当地经济实力和投资、医院性质、规模、级别与手术类型才能建造合适的手术部。
合理的手术室应能随时满足手术设施与装备发展。
现在国外已经很少建造大型的医院与住院手术室。
洁净手术部控制思路
洁净手术部是区域控制思路，一个区域套一个区域，保障核心的手术区。手术室越多，洁净区域越大，人数越多，不得不提高中国系统的控制措施与实施能力。形成了“九连环”困局。走不出就无法降低手术成本！
洁净手术部产业化，规模化，客观上使得手术部的控制理念、布局、装备、设施僵化，阻碍了技术革新与发展。
洁净手术室主要满足大型开放性手术，控制手术部规模，不宜＞20间。要尽可能将不需在洁净手术部实施的手术分离出来；采用新型手术室，用单室控制替代区域控制。
发展日间手术中心
我国大力推广日间手术。日间手术是高效率、低成本的手术模式，手术感染率低于住院手术，可使有限的资源服务于更多需要手术的患者。在发达国家中超过一半病患的手术是日间手术，已发展为独立的日间手术中心。
日间手术不是门诊手术，是将原来需要住院完成的手术的在院时间缩短至24小时以内的手术，是管理模式的进步。日间手术可实施从普外到三级或四级手术。
微创手术使得切口缩小，手术时间缩短，出血减少，降低了对手术环境的要求。过去在洁净手术室开展的手术可以在一般手术室中开展。日间手术中心可在一般手术室和洁净手术室中实施，两者从控制原理到实施措施都不同。同在一个区域，挑战了传统手术环境控制理念。
现大多日间手术部建成缩小版洁净手术部，有的按一般手术室建设，不符合日间手术特点与要求，难以降低造价与运行费用，也无法提高手术效率，有效避免交叉污染。
日间手术中心发展
日间医院推动手术室发展
医保公司开设日间医院从门诊到手术，患者可指定医生进行诊疗
发展医生办公室手术
相对于基于医院手术Hospital based surgery，基于办公室手术Office based surgery 将会大发展。为此建造了医疗办公大楼 Medical office building供租赁。
病人档案（病历、影像与理化检验资料等）网络化。
诊疗进步，微创与麻醉技术取得了重大突破，在微创甚至无创下完成治疗，失血少，时间短，康复快。
今天的麻醉剂、器材与监控技术进步，使得麻醉更简便，也更安全，不太可能引发的副作用。
无菌物品供给与污物处理社会化。
医疗大楼内设施系统运行、维护、检修由业主提供。
这去机构化的措施使得医护与患者满意，取得双赢。
到2015年，医院外独立办公室手术已完成了大部份手术，而在20世纪90年代初才不到10％。
医疗单元大楼发展
医疗办公大楼平面
发展通仓交融手术室
由于髋关节或膝关节置换手术十分成熟，成为单一、重复、再手术率低的标准化手术过程。由于要求髋、膝关节置换手术的需求量太大，造成有经验的高级外科医生和麻醉医师奇缺。如何解决这对矛盾？通仓手术室应运而生。
同样我国胸外科医生采用腔镜切除肺结节的手术已经十分成熟，成为单一、重复的标准化手术程序。上海肺科医院全麻微创手术率超过90%。而我国不良肺结节患者很多、要求切除手术量很大。这为我国在世界上首先采用胸外科通仓交融手术室创造了条件。
医患的需求矛盾推动了我国通仓手术室发展。
在大空间内设置4张手术台，一位高级外科医生可以同时指导4位助理医生，一位主麻醉师也可同时指导4位副麻。相较于传统的四间手术室，可节省3名麻醉师，3名外科医生，2名护士，大大节约医护人员数量，提高医护人员的工作效率，降低了手术成本。
多台复合手术，系统、设备等资源共享，提高利用率
结语
需求是发展之母，推动手术室发展是医疗、麻醉、感控与管理。以最小的手术伤害达到最佳的手术效果发展的目标。信息技术促进了手术室发展，是随着手术实体而发展，不要追求超前信息化的档次。
正确认识未来手术室和手术室建设的发展趋势，应按当地经济实力和投资、医院性质、规模、级别与手术类型，建造与发展合理、合适、合规的手术室。
微创手术技术深入外科各个领域推动着手术室发展，手术环境控制应与时俱进，做出相应的改变。
手术室发展取决于手术感控目标、要求与认识。保证手术环境的安全、有效与受控前提下降低手术费用。
医疗管理模式改变促进手术室发展。缩小洁净手术部规模，推广日间手术、办公室手术，或由一般手术室与几间洁净手术室组成的组合手术部，降低手术成本。
完
>
