关于发布《医疗机构门急诊医院感染管理规范》等2项推荐性卫生行业标准的通告
国卫通〔2018〕10 号
现发布《医疗机构门急诊医院感染管理规范》等两项推荐性卫生行业标准，编号和名称如下：
WS/T 591—2018 医疗机构门急诊医院感染管理规范
WS/T 592—2018 医院感染预防与控制评价规范
上述标准自2018年 11 月1日起施行。
特此通告。
国家卫生健康委员会
2018年5月10日
中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准
WS/T 591—2018
医疗机构门急诊医院感染管理规范
1 范围
本标准规定了医疗机构门诊和急诊科（部、室）（以下简称门急诊）医院感染管理要求、宣教和培 训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等。
本标准适用于提供门急诊服务的各级各类医疗机构。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 15982 医院消毒卫生标准
WS/T 311 医院隔离技术规范
WS/T 312 医院感染监测规范
WS/T 313 医务人员手卫生规范
WS/T 367 医疗机构消毒技术规范
WS/T 368 医院空气净化管理规范
WS/T 511—2016 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范
WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范
WS/T 524 医院感染暴发控制指南
医疗废物管理条例 原卫生部 2003年
医疗卫生机构医疗废物管理办法 原卫生部 2003年
医院感染暴发报告及处置管理规范 原卫生部 2009年
医疗机构传染病预检分诊管理办法 原卫生部 2005年
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1医疗保健相关感染 healthcare-associated infection
患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动中所获得的感染。
3.2呼吸道卫生 respiratory hygiene
呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施 手卫生，并与其他人保持1m以上距离的一组措施。
[WS/T 511-2016，定义3.4]
3.3安全注射 safe injection
对接受注射者无害，使实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境 和他人造成危害。
3.4安全注射装置 safety-engineered devices
用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计使其在使用后能 屏蔽锐器，降低职业暴露的风险。
4 管理要求
4.1 医院感染管理制度
4.1.1 医疗机构的门急诊应成立医院感染管理小组，全面负责门急诊的医院感染管理工作，明确小组 及其人员的职责并落实。小组由门急诊负责人担任组长，人员应包括医师和护士，小组成员为本区域内 相对固定人员，应至少配备医院感染管理兼职人员一名。
4.1.2 门急诊医院感染管理小组应依据医疗保健相关感染特点和门急诊医疗工作实际，制定门急诊医 院感染管理相关制度（其要求见附录 A）、计划、措施和流程，开展医院感染管理工作。
4.1.3 门急诊医院感染管理小组负责组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，宜对患者及 陪同人员开展相应的宣传教育。
4.1.4 门急诊医院感染管理小组应接受医疗机构对医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院 感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
4.2工作人员
4.2.1 应参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
4.2.2 应掌握并遵循医院感染管理的相关制度及流程，特别是落实标准预防的具体措施，手卫生应符 合 WS/T 313 的要求，隔离工作应符合 WS/T 311 的要求，消毒灭菌工作应符合 WS/T 367 的要求。
4.2.3 注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。
4.3 设备设施
医疗机构的门急诊应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计（枪）、 手卫生设施与用品、个人防护用品、卫生洁具、清洁和消毒灭菌产品和设施等。
5 宣教和培训
5.1 门急诊工作人员的培训
5.1.1 门急诊医院感染管理小组应每年制定培训计划，并依据工作人员岗位特点开展有针对性培训
5.1.2 培训应包括以下内容：
a）门急诊医疗保健相关感染预防与控制工作的特点；
b）医院感染管理相关制度；
c）基本的感染预防与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和 使用等标准预防措施以及清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理等；并依据国家及地方颁布的法律、法规、标准、规范等及时更新；
d） 有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能；
e） 对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观察、医疗保健相关感染病例监测、多重耐药菌管理等。
5.1.3 培训应符合以下要求：
a）新到门急诊工作的人员均应参加岗前培训；
b）在岗人员应定期接受培训，每年至少一次，并做好记录；
c）根据传染病疫情发生情况，在岗人员应及时接受针对性培训。
5.1.4 培训效果评估应符合以下要求：
a） 宜每次培训后进行考核或考查；
b） 形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。
5.2 患者和家属、陪同人员的宣教
5.2.1 可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等开展多种形式的宣教。
5.2.2 宣教内容宜包括手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪和医疗废物的范围等。
5.2.3 对确诊或疑似经空气或飞沫传播疾病的患者，应进行正确使用口罩的培训；对确诊或疑似经接 触传播疾病的患者，应宣教相应的隔离措施。
5.2.4 宜对留置透析导管、经外周静脉穿刺中心静脉置管、导尿管等侵入性装置的患者和家属宣教相 应的感染预防和控制措施。
6 监测与报告
6.1 监测内容与频率
6.1.1 可根据 WS/T 312 的要求，结合本机构实际情况，设计并开展医疗保健相关感染病例的综合监测 和目标监测，如导管相关血流感染、手术部位感染等。
6.1.2 宜定期开展手卫生依从性的监测，至少每季度一次。手卫生依从性的监测方法宜参照世界卫生 组织《手卫生技术参考手册》执行。
6.1.3 应按照 GB 15982、WS/T 367、 WS/T 368 和 WS/T 512 等开展环境卫生学监测。
6.2 医疗保健相关感染暴发或疑似暴发的流行病学调查
医疗机构门急诊短时间内出现3例以上的症候群相似的医疗保健相关感染病例时，应参照WS/T 524 的要求及时开展医疗保健相关感染病例的流行病学调查，并采取针对性的控制措施。
6.3 医疗保健相关感染病例报告
6.3.1 发现医疗保健相关感染病例应遵照本机构门急诊医疗保健相关感染病例报告制度进行报告。
6.3.2 工作人员工作期间出现感染症状，应遵照本机构门急诊医疗保健相关感染病例报告制度及时报告。
6.3.3 应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》和 WS/T 524 的要求及时报告医疗保健相关感染暴 发和疑似暴发病例。
7 预检分诊
7.1 医疗机构应严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的规定，根据本机构的服务特性建立 相应的预检分诊制度。
7.2 医疗机构应根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和卫生行政部门发布的特定传染病预警信息， 或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。
7.3 二级以上综合医院应设立感染性疾病科，没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊 点。
7.4 医疗机构在门急诊可通过挂号时询问、咨询台咨询和医师接诊时询问等多种方式对患者开展传染 病的预检；在必要时，可建立临时预检点（处）进行预检。
7.5 预检、分诊点（处）应配备体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品和消毒产品等，以便随时取用。
7.6 医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应注意询问患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的 主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。
7.7 经预检为需要隔离的传染病患者或者疑似患者的，应将患者分诊至感染性疾病科或分诊点就诊， 同时对接诊处采取必要的消毒措施。
7.8 医疗机构应设置醒目标识、告示、指引牌等，指引需要隔离的确诊或疑似传染病患者至感染性疾 病科门诊或分诊点就诊。医疗机构不具备传染病救治能力时，应及时将患者转诊到具备救治能力的医疗 机构诊疗。
7.9 从事预检、分诊的工作人员接诊患者时，应采取标准预防的措施。如怀疑其患有传染病时，应依 据其传播途径选择并使用适宜的防护用品，并正确指导患者使用适宜的防护用品。防护用品应符合国家相关标准要求。
8 预防和控制感染的基本措施
8.1 手卫生
8.1.1 手卫生设施应符合以下要求
a) 门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施、洗手液、干手设施或速干手消毒剂；
b) 可能高频率接触血液、体液、分泌物的诊疗室如换药室、皮肤科、烧伤科、耳鼻喉科、妇科、 口腔科、感染性疾病科等应设置流动水洗手设施和干手设施。新建、改建的门急诊每间诊室均 应设置流动水洗手设施和干手设施。
8.1.2 手卫生指征、方法和注意事项应符合 WS/T 313 的要求。
8.2 个人防护用品的选用
8.2.1 根据标准预防的原则选用个人防护用品（手套、外科口罩、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、 隔离衣和防护服等），见附录 B，并符合 WS/T 311 的要求。
8.2.2 使用个人防护用品的注意事项如下：
a) 工作人员应掌握个人防护用品使用方法和注意事项，具体穿脱方法参照 WS/T 311 执行；
b) 在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人体被血液、体液、分泌物、排泄物或 感染性物质暴露的风险，根据评估结果选择适宜的个人防护用品，注意使用适合个体型号的个 人防护用品；
c) 摘除个人防护用品时应避免污染工作服和皮肤；
d) 如需戴手套和穿隔离衣，在不同患者诊疗操作间应更换手套和隔离衣；
e) 使用医用防护口罩前应进行密合性测试。
8.3 安全注射
8.3.1 医务人员应掌握治疗和用药的指征。
8.3.2 注射应使用一次性的灭菌注射装置。
8.3.3 对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用安全注射装置。
8.3.4 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，不应使 用用过的针头及注射器再次抽取药液。
8.3.5 使用后的注射针头等锐器应及时放入符合规范的锐器盒内。
8.4 医用物品的管理
8.4.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行 灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
8.4.2 一次性使用医疗用品用后应及时按医疗废物处理。
8.4.3 按照规定可以重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应按照产品说明书、技术规范等要求选 择适宜的方法进行清洁、消毒或灭菌，并符合 WS/T 367 要求。
8.5环境及物体表面清洁消毒
8.5.1 应遵循 WS/T 512 对不同污染程度的区域环境及物体表面进行清洁与消毒。门急诊环境按污染程 度可分为以下三区：
a) 轻度环境污染风险区域，包括门急诊办公室、门急诊药房内部、挂号室内部等区域；
b) 中度环境污染风险区域，包括门急诊大厅、挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、 超声科和其他功能检查室等区域；
c) 高度环境污染风险区域，包括采血室、换药室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、 感染性疾病诊室、肠道门诊、发热门（急）诊、门急诊手术室、口腔科、血透室、内镜室等区 域。
8.5.2 卫生间环境及物体表面的清洁和消毒，工作人员在开始清洁、消毒前，应穿戴好必要的个人防 护用品。保持卫生间的环境卫生，至少每日清洁或消毒一次，遇污染时随时清洁和消毒。
8.5.3 可使用 WS/T 512 描述的方法对环境清洁、消毒的依从性进行评估。环境微生物评估方法按 GB15982 执行。
8.6空气净化
8.6.1 空气净化措施应符合 WS/T 368 的要求。
8.6.2 普通诊室首选自然通风，自然通风不良可采用机械通风、集中空调通风系统、循环风紫外线空 气消毒器或其他合格的空气消毒器。应根据产品特性、使用区域空间大小配置适宜的消毒器。
8.6.3 诊治经空气或飞沫传播疾病的患者时，其诊室宜采用安装空气净化消毒装置的集中空调通风系 统，或使用空气净化消毒设备。有条件的医疗机构，可使用负压隔离诊室。
8.7呼吸道卫生
8.7.1 宜在就诊和等候就诊区域张贴呼吸卫生宣传画，发放或播放宣传资料。
8.7.2 对有呼吸道症状的患者，当其能够耐受时，应指导其戴口罩。
8.7.3 应避免与有呼吸道症状患者的不必要近距离（＜1m）接触。
8.7.4 有呼吸道症状的工作人员在工作期间需戴外科口罩。
9 基于传播途径的预防措施
9.1 宜早期识别有呼吸道症状、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损伤等可能有活动性感染的患者。
9.2 应在标准预防的基础上，遵循 WS/T 311 的规定，根据疾病的传播途径，采取以下相应的隔离与防 护措施：
a) 接触传播的隔离与预防：对经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染，及存在 大小便失禁、伤口引流、分泌物、压疮、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，应采取接触 传播的隔离与预防措施。
b) 飞沫传播的隔离与预防：对 WS/T 311 中规定的情况及 A 群链球菌感染治疗的最初 24h内，应 采取飞沫传播的隔离与预防措施。宜将患者安置于房门可关闭的诊室，特别是剧烈咳嗽和痰多 的患者；患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。
c) 空气传播的隔离和预防：对 WS/T 311 中规定的情况及播散型带状疱疹等疾病的患者或免疫缺 陷并局部患有带状疱疹的患者，应做好空气传播的隔离和预防措施。接诊此类患者的诊室宜与 普通诊室分开，并将患者安置于房门可关闭的单间。有条件的医疗机构，宜尽快将患者安置于负压隔离诊室。患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。
10 医疗废物处置
10.1 应符合《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，对医疗废物进行分
类、密闭运送，相关登记保存 3 年。
10.2 门急诊公共区域应放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能 丢弃医疗废物的区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。
10.3 门急诊换药室、采血室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病科诊室、肛肠科诊室、 泌尿外科诊室等可能进行诊疗操作的房间应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。
10.4 普通诊室宜放置生活垃圾桶。
10.5 放置生活垃圾桶或医疗废物桶的区域应有醒目、清晰的标识。
附 录 A
（规范性附录） 门急诊医院感染管理相关制度
门急诊医院感染管理相关制度包括以下内容：
a）门急诊医院感染管理小组及其职责；
b）门急诊医院感染管理制度；
c）门急诊医疗保健相关感染病例报告制度；
d）门急诊医务人员培训制度；
e）医务人员手卫生制度；
f ）门急诊清洁和消毒制度；
g）门急诊预检分诊制度；
h）门急诊隔离制度；
i ）门急诊个人防护制度；
j ）门急诊医疗废物管理制度；
k）门急诊职业暴露报告处置制度。
附 录 B
（规范性附录） 接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择
接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择要求见表B.1。
表B.1 接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择要求
中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准
WS/T 592—2018
医院感染预防与控制评价规范
1 范围
本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。 本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS 310.1 医院消毒供应中心 第 1 部分：管理规范
WS 310.2 医院消毒供应中心 第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范
WS 310.3 医院消毒供应中心 第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准
WS/T 311 医院隔离技术规范
WS/T 312 医院感染监测规范
WS/T 313 医务人员手卫生规范
WS/T 367 医疗机构消毒技术规范
WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范
WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范
WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范
WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范
WS/T 510 病区医院感染管理规范
WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范
WS/T 524 医院感染暴发控制指南
抗菌药物临床应用管理办法 原卫生部 2012 年
新生儿病室建设与管理指南（试行） 原卫生部 2009 年
3术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1个案追踪 individual patient tracer
医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评 估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪 某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。
注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。
3.2 系统追踪 individual-based system tracer
以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门 之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。
注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。
3.3 医院感染重点部门 department of high infection risk
医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重 症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、 感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检 验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。
4评价基本原则
4.1 医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要 求。
4.2 医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染 发生的风险。
4.3 医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。
4.4 医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。
5评价方法
5.1 采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。
5.2 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。
5.3 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续 质量改进。
6评价内容与要求
6.1 评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院 感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。
6.2 具体评价内容及要求见附录 A。
附录 A
（规范性附录） 医院感染预防与控制评价内容及要求
A.1 管理
A.1.1 组织建设与职责落实
A.1.1.1 有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
A.1.1.2 有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求。
A.1.1.3 临床及医技科室有医院感染管理小组。
A.1.1.4 有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进。
A.1.1.5 相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行。
A.1.1.6 与医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。
A.1.1.7 有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享。
A.1.1.8 有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实。
A.1.2 制度建设与落实
A.1.2.1有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与 控制制度。
A.1.2.2 有保障制度落实的工作流程、具体措施。
A.1.2.3 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。
A.1.2.4 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
A.1.3医院感染管理部门职责与落实
A.1.3.1有年度工作总结与计划，工作计划有效落实。
A.1.3.2 开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院工作的需要。
A.1.3.3 专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。
A.1.4医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实
A.1.4.1医务部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：
a) 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；
b) 有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；
c) 当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需 要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。
A.1.4.2 护理部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：
a) 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；
b) 有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；
c) 当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。
A.1.4.3 人力资源部门的医院感染管理职责与落实:可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、护士、医 技人员和后勤人员的考核体系。
A.1.4.4 教育部门的医院感染管理职责与落实:负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核。
A.1.4.5 药学部门
a) 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。
b) 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗 菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
c) 协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。
d) 有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。
e) 督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
A.1.4.6 后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：
a) 有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；
a) 医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；
b) 有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：
1) 有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；
2) 医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；
3) 医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；
4) 有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；
5) 有医疗废物泄露应急预案。
c) 有医用织物的管理制度，织物的管理符合 WS/T 508 的要求；
d) 配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审 核；
e) 有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。
A.1.4.7 病区、医技部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：
a) 病区的医院感染管理，遵循 WS/T 510 的要求；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循相关 法规、标准的要求；
b) 医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。
A.2 培训与教育
A.2.1 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。
A.2.2 有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。
A.3 监测
A.3.1 基本监测要求
A.3.1.1 有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。
A.3.1.2 对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持续质量改进。
A.3.1.3 根据需要开展现患率调查，调查方法规范。
A.3.1.4 宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感 染最大无菌屏障等依从性的监测。
A.3.1.5 有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医 院感染预防及控制决策提供支持作用。
A.3.2 目标性监测要求
A.3.2.1 应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实。
A.3.2.2 有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主 要部位感染和多重耐药菌感染的监测。
A.3.2.3 对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总 结、分析与反馈，能体现持续质量改进。
A.3.3 上报监测信息
按有关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确。
A.3.4 医院感染暴发的报告与处理
A.3.4.1 有医院感染暴发报告流程与处置预案。
A.3.4.2 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
A.3.4.3 有医院感染暴发预防与控制的有效措施。
A.3.4.4 按要求上报医院感染暴发事件。
A.3.4.5 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。
A.3.4.6 有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。
A.3.4.7 医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T 524的要求。
A.3.5 其它监测工作
应符合WS/T 312的要求。
A.4 措施
A.4.1 基础性医院感染预防与控制措施
A.4.1.1 手卫生
A.4.1.1.1 定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。
A.4.1.1.2 手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合WS/T 313的要求。
A.4.1.1.3 对手卫生工作有检查、总结与反馈，能达到持续质量改进。
A.4.1.2 清洁、消毒与灭菌
A.4.1.2.1 基本要求
A.4.1.2.1.1 有医院清洁、消毒制度，并落实。
A.4.1.2.1.2 环境、物体表面无尘、无污渍。
A.4.1.2.1.3 医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。
A.4.1.2.1.4 医院的清洁、消毒工作符合WS/T 367的要求。
A.4.1.2.1.5 对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。
A.4.1.2.2 消毒药械的管理
A.4.1.2.2.1 应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。
A.4.1.2.2.2 医院配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。
A.4.1.2.2.3 消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。
A.4.1.2.2.4 定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。
A.4.1.2.2.5 定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。
A.4.1.2.2.6 对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。
A.4.1.3 隔离
A.4.1.3.1 有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。
A.4.1.3.2 医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。
A.4.1.3.3 医院的隔离工作应符合WS/T 311的要求。
A.4.1.3.4 对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。
A.4.1.4 一次性使用无菌医疗用品的管理
A.4.1.4.1 有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。
A.4.1.4.2 采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。
A.4.1.4.3 有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序，有改进措施并得到落实。
A.4.1.4.4 有定期自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。
A.4.1.5 抗菌药物合理使用的管理
A.4.1.5.1 有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及具体措施，并落实。
A.4.1.5.2 有主管部门与相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各部门职责分工明确。
A.4.1.5.3 有抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信 息，提出干预和改进措施，并落实。
A.4.1.5.4 有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务人员知晓相关知识。
A.4.1.5.5 感染管理部门参与医院抗菌药物合理使用的管理。
A.4.1.5.6 抗菌药物的使用符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求。
A.4.1.5.7 有信息系统的医院，宜采用信息技术进行抗菌药物合理应用的管理。
A.4.2 主要感染部位的医院感染预防与控制措施
A.4.2.1 呼吸机相关性肺炎
A.4.2.1.1 医院应制定呼吸机相关性肺炎预防与控制相关管理制度和操作流程。
A.4.2.1.2 相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及呼吸机相关性肺炎预防 的相关知识和操作规程。
A.4.2.1.3 相关医护人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施预防和控制呼吸机相关 性肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口腔护理、呼吸管路的更换、评估是否可以撤机等相关措施。
A.4.2.1.4 开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。
A.4.2.1.5 目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。
A.4.2.1.6 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。
A.4.2.2 血管导管相关血流感染
A.4.2.2.1 医院应制定血管导管相关血流感染预防与控制相关管理制度和操作流程，并落实。
A.4.2.2.2 相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染预防的相关知识和操作 规程。
A.4.2.2.3 相关医护人员应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制血管导 管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估等相关措施。
A.4.2.2.4 开展重症监护病房血管导管相关血流感染的目标性监测。
A.4.2.2.5 目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。
A.4.2.2.6 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。
A.4.2.3 导尿管相关尿路感染
A.4.2.3.1 医院应制定导尿管相关尿路感染预防与控制制度和操作流程，并落实。
A.4.2.3.2 相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感 染预防的相关知识和操作规程。
A.4.2.3.3 相关医护人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相 关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。
A.4.2.3.4 开展重症监护病房导尿管相关尿路感染的目标性监测。
A.4.2.3.5 目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。
A.4.2.3.6 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。
A.4.2.4 手术部位感染
A.4.2.4.1 医院应制定手术部位感染预防与控制制度和操作流程，并落实。
A.4.2.4.2 相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部位感染预防的有关知识和 操作规程。
A.4.2.4.3 相关医护人员应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防和控制手术部位感染的 综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准备、围手术期抗菌药物的使用、血糖控制和术中保温等 相关措施。
A.4.2.4.4 开展感染高风险科室手术部位感染的目标性监测。
A.4.2.4.5 目标性监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。
A.4.2.4.6 有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。
A.4.3 多重耐药菌感染预防与控制措施
A.4.3.1 针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重 耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。
A.4.3.2 有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、 环境清洁与消毒等。
A.4.3.3 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
A.4.3.4 医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。
A.4.3.5 有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分析与反馈，多重耐药菌感染预防与控制有效。
A.4.3.6 有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部门 等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制，发生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。
A.4.3.7 至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药 菌的检出变化情况和感染趋势等。
A.5 重点部门医院感染的预防与控制
A.5.1 通用要求
A.5.1.1 有医院感染管理小组，职责明确，并落实。
A.5.1.2 有根据本部门的特点，制定适于本部门的医院感染管理制度并落实。
A.5.1.3 有落实标准预防的具体措施。
A.5.1.4 配合医院感染管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用于临床医院感染的预防与控 制。
A.5.1.5 有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等的 具体措施与流程。
A.5.1.6 有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院感染预防与控制知识与技能。
A.5.1.7 医院感染管理小组有定期（至少每季度）对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析， 能体现持续质量改进。
A.5.2 重症医学科
A.5.2.1 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合WS/T 509的基本设备要求。
A.5.2.2 有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T 311的要求。
A.5.2.3 手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T 313的要求。
A.5.2.4 有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染 等的制度及措施。
A.5.2.5 开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，至少每 季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。
A.5.2.6 了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。
A.5.3 新生儿病房及重症新生儿监护病房
A.5.3.1 建筑布局符合医院感染预防与控制要求，做到洁污分区，功能流程合理，符合《新生儿病室 建设与管理指南（试行）》的要求。
A.5.3.2 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实。
A.5.3.3 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期监测。
A.5.3.4 有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T 311的要求。
A.5.3.5 手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T 313的要求。
A.5.3.6 重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染等的制度及措施。
A.5.3.7 重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染目标性监测，至少每季 度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。
A.5.3.8 重症新生儿监护病房的医务人员应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。
A.5.4 感染性疾病科
A.5.4.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备和设施基本符合医院感染预防 与控制有关规范。
A.5.4.2 感染性疾病科的设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。
A.5.4.3 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
A.5.4.4 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并落实。
A.5.5 手术部（室）
A.5.5.1 手术部（室）布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
A.5.5.2 医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。
A.5.5.3 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
A.5.5.4 在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到WS 310.1、WS 310.2和WS 310.3的要求。
A.5.5.5 手术部（室）工作区域，手术全部完毕后，应进行彻底清洁与消毒。
A.5.5.6 连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理。
A.5.6 血液透析中心（室）
A.5.6.1 布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防与控制要求。
A.5.6.2 有满足工作需要的设备及物品，如水处理、复用设备、职业防护物品等。
A.5.6.3 有患者管理制度，对初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋 病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。
A.5.6.4 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应在隔离透析治疗区（或 间）进行专机血液透析。
A.5.6.5 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。
A.5.6.6 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
A.5.6.7 有完整的水质量监测记录，包括透析用水、透析液内毒素和细菌污染物的监测。
A.5.6.8 透析器复用的，有相应的管理制度和流程，符合国家相关规定。
A.5.6.9 从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。
A.5.7 内镜中心（室）
A.5.7.1 布局合理，有符合医院感染预防与控制要求的清洗、消毒与储存空间。
A.5.7.2 内镜及其配件的数量应满足患者诊疗工作的需要，并配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。
A.5.7.3 有内镜清洗、消毒、灭菌与无菌操作等制度并落实，有消毒灭菌效果的监测并记录。
A.5.7.4 有针对内镜诊疗特点的医院感染预防与控制知识培训，并记录，医务人员知晓相关内容。
A.5.7.5 内镜清洗消毒的相关管理要求应符合WS 507的要求。
A.5.7.6 有医院感染预防与控制包括内镜清洗与消毒工作的自查、检查、总结分析及持续质量改进。
A.5.8 临床检验科（实验室，含输血科）
A.5.8.1 至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，包括全院和重点部门多 重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等，为医院抗菌药物管理提供依据。
A.5.8.2 有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度与流程，有培训与考 核，防护设施齐备、合理、完好，医务人员知晓并能正确操作。
A.5.8.3 有标本溢洒处理流程，有各种传染病职业暴露后的应急预案，有发生生物安全事项的登记、 上报。
A.5.8.4 有适当的生物安全警示标识。
A.5.8.5 有微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
A.5.8.6 消毒、样品收集、取用等有相应的过程记录。
A.5.8.7 有医疗废物的处理制度与流程；有落实措施；有明确的责任人。
A.5.8.8 能配合医院感染流行病学病原微生物的检测。
A.5.8.9 手卫生设施合格；有针对不同情况的消毒措施并实施，并定期监测各种消毒用品的有效性。
A.5.8.10 有定期检查、分析、反馈和持续质量改进。
A.5.9 医院消毒供应中心
A.5.9.1 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒 供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应，相应工作符合WS 310.1的要求。
A.5.9.2 消毒供应中心相对独立，周围环境清洁，无污染源。
A.5.9.3 内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。
A.5.9.4 有基本消毒灭菌设备、设施。
A.5.9.5 污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。洁、污染物品分别有专用通道。
A.5.9.6 有清洗、消毒及灭菌技术操作规范，并符合WS 310.2的要求。
A.5.9.7 有清洗、消毒与灭菌质量控制、监测、医务人员防护等的制度与流程，符合WS 310.3的要求， 并落实。
A.5.9.8 消毒供应中心清洗、消毒与灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
A.5.9.9 消毒供应中心人员知晓相关制度、本岗位职责、操作技能与知识，并执行。
A.5.9.10 消毒供应中心物流管理宜实行全程信息化管理。
A.5.10 其他重点部门
应遵循国家相关法律、法规、标准和规范的要求。
A.6 医务人员职业暴露和感染的预防与控制
A.6.1 有医务人员职业暴露与感染的预防与控制的规章制度，并落实。
A.6.2 医务人员在诊疗工作中采取标准预防的原则和相应的措施。
A.6.3 有根据医务人员在工作时的感染风险程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。
A.6.4 医务人员使用的防护用品符合国家有关标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。
A.6.5 有医务人员发生医院感染的监测、报告制度与处理程序。
A.6.6 医务人员知晓本部门、本岗位职业暴露和防护的知识与技能。
A.6.7 有职业暴露的应急预案，处置流程明确。
A.6.8 有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
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