由医疗保险改革反思医疗服务供给

2009年中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，我国的医疗保险改革与发展从此驶上快车道。十八大后，党的新一代中央领导集体更是高度关注民生，医疗保险向着更加公平、更可持续的方向坚定迈进。我国医疗保险事业的发展速度与改革成效为世界瞩目。

在充分肯定成就的同时，必须看到存在问题和面临的挑战：过快的医疗费用增长影响人民群众的获得感。近些年来，医疗费用几乎每年都以超过10%的速度增长，高于我国GDP、职工工资和退休人员养老金的增长速度。过高的基金支出增速影响医疗保险制度的可持续性。2009-2015年间，城镇基本医疗保险基金支出平均增速高于基金收入平均增速，医疗保险基金运行的可持续性面临挑战。

医疗保险应有的保障绩效，在一定程度上被快速增长、非合理利用的医疗费用所消解，群众获得感不强；医疗保险改革成效也因医疗服务供给侧改革相对滞后而有所削弱。

辩证分析医疗服务供给侧改革

在当前的医疗服务供给中，既有供给过剩现象，又存在供给不足问题，更面临供需对接挑战。面对复杂领域中的改革难点，需科学运用辩证唯物主义观点，剖析问题背后的成因并梳理改革落点的脉络。

一、客观看待医疗服务供给的特殊性

医疗消费有很强的不确定性，这是因为患者发病不规律且个体耐受性不同，治疗手段多样而治疗标准难统一；医疗信息于患者与医生之间、医院与医保机构之间存在明显不对称，易出现医疗供给诱导需求、道德风险以及逆向选择。

运用马克思主义哲学指导改革，要求我们必须实事求是看待医疗市场，尊重医疗服务供需的客观规律。首先，尊重医疗供需规律，不能简单照搬适用于一般市场的制度和规则。其次，医改难度在世界范围内具有普遍性，改革推进不宜操之过急和求全责备，不可能毕其功于一役。医疗保险这一保障和改善民生的艰巨事业没有终点，只有连续不断的新起点。

二、准确把握医疗服务供需矛盾的演化趋势

供给和需求是市场经济内在关系的两个基本方面，既对立又统一。在医疗保险和医药卫生体制改革之初，突出矛盾是医疗保险覆盖面窄导致人民群众医疗服务有效需求不足。经过多年的改革发展，医疗保险覆盖面的扩大有效提升了医疗服务需求，医疗服务供需矛盾已经发生深刻变化，医疗体制改革滞后使医疗领域的深层次矛盾日益凸显，医疗服务供给不能很好地适应参保人员的医疗服务需求。

运用马克思主义哲学指导改革，要求我们必须科学运用对立统一规律，清醒认识医疗保险工作中的矛盾转化规律，及时发现主要矛盾和矛盾主要方面的转化节点，对改革进程做出战略重点的转移研判。当前，医疗保险扩面空间已比较有限，筹资能力也因经济步入新常态而受到约束。一些国家的发展教训表明，盲目搞福利扩张式的民粹主义是造成“中等收入陷阱”的根源。在需求管理边际效益开始递减之后，必须把改善供给结构作为主攻方向，由结构谋发展，向改革要效益。

三、系统梳理医疗服务供给侧的问题

从机构总量上看，我国的医疗服务体系并不算弱，但结构性问题突出，医疗服务使用呈倒三角，城乡差距及东中西部地区差距明显；从卫生人力资源上看，虽存在儿科医生绝对短缺等问题，但总体数量并不短缺，主要问题是有效激励不足，基层缺乏服务动力，大医院向钱看的问题突出；从服务提供的激励机制上看，相关改革政策并未形成改革合力，难以有效发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的基础性作用；从参保人员服务需求满足上看，供需对接错位突出，群众对基层服务能力缺乏信任，而大医院人满为患且费用压人。

运用马克思主义哲学指导改革，要求我们必须坚持普遍联系的观点，来系统梳理医疗服务供给体系在总量、结构、机制诸方面的问题，深入分析医疗保险和医药卫生体制改革的逻辑关系。一是要强化系统思维，下大力气做好调查研究，在全面掌握世情、国情与社情的基础上，针对医药卫生体制改革特点，制定实施改革方案，协同推进医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革。二是在辩证处理医疗服务供需问题时，牢记习近平总书记关于“我们讲的供给侧结构性改革既强调供给又关注需求”的要求，积极发挥医疗保险在医疗服务供给侧改革中的作用。

扎实推进医疗服务供给侧改革

认真贯彻落实中央关于医改的决策部署，更加注重医改的系统性、整体性和协同性。

一、坚持以人民为中心，建立健全更加公平、更可持续的医疗保障体系

要密切关注人民群众对医疗保险和医疗服务的所思所想、所困所难、所期所盼。习近平总书记指出：“抓民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，抓住最需要关心的人群。”就基本医疗保险制度建设而言，“雪中送炭”式的保障项目较之于“锦上添花”更能体现社会公平，更能有效保障基本民生。要针对部分困难群众看病贵问题，完善基本医疗保险制度，发挥其在医疗保障体系中的主体作用；继续完善大病保险和医疗救助制度，待遇支付要向大病人群更加倾斜。

在供给侧改革方面，重在保证制度的更可持续。要针对群众大医院看病难、基层就医不放心问题，切实推进公立医院改革。通过改革补齐医疗服务短板，减少无效供给，扩大有效供给；促进就医结构调整，提高供给侧对需求侧的适应性。

二、注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革

要按照系统性要求，把医药卫生体制改革放在宏观经济社会发展的大背景下去看待，放到全面建设小康社会、实现中华民族伟大复兴的大目标下去努力；要按照整体性要求，充分考虑现代社会保险制度和医疗服务市场特点，统一设计医疗保险、医疗卫生体制和药品流通体制改革；要按照协同性要求，有序推进医疗保险和医药卫生体制改革，做到中央统一部署的不能抢跑乱跑，宜尽早推进的不应观望拖延，应先行试点的不能超前推进，该谨慎决策的不宜盲目推出。

三、狠抓供给侧改革这一矛盾主要方面，发挥好市场和政府在深化医药卫生体制改革中的作用

使市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用，是党的十八届三中全会提出的重大理论观点。这为正确处理医药卫生体制改革中政府与市场关系提供了理论指导和行动指南。

要进一步加大医疗服务的市场改革力度，放松制度供给约束和要素供给机制，为社会力量进入留出广阔空间。在医疗服务增量改革方面，政府不宜以行政和资金力量过多介入，而主要在市场和社会力量不愿介入的地区和范围内承担起责任；在存量改革方面，必须想方设法推进公立医院改革，发挥好医疗服务提供主体的作用。

四、抓住支付制度改革牛鼻子，充分发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的基础性作用

要抓紧统一基本医疗保险管理体制，统一设计医疗保险支付制度，以形成强大的医疗保险购买合力和公立医院改革压力。通过发挥支付制度作为医疗保险基金支付的总阀门、相关利益方的分配调节器、医疗资源的配置器以及深化医药卫生体制改革枢纽的多重作用，来有效撬动医药卫生体制改革。在既往改革中，医疗保险基金支付更多地发挥了政策引导与资金支持的作用；未来改革中，医疗保险必须着力发挥其在医疗卫生资源配置中的作用。

要通过优化支付制度供给，来推进医疗卫生体制改革的不断深化。在实行基本医疗保险基金支付总额控制的基础上，着力推行住院按病种付费和门诊统筹按人头付费，提高医疗费用支付的科学性和合理性；针对各种支付方式的利弊制定监管办法，有效发挥医疗保险对控制医疗费用、提高服务质量的导向作用，为参保人员购买品质优良、价格合理的医疗卫生服务；完善按人头付费、按病种付费的支付方式与标准，整合医疗保险付费监督考核与公立医疗机构绩效考核办法，从机制上打通双向转诊通道，有效发挥基层首诊作用，并引导三级医院将康复期病人下转。