文/ Catherine Corbin（医疗系统高级分析师）
医疗保健系统的发展日新月异，这已是无可争议的事实。传统型护理正在积极向价值型护理（即value-based care 是当下互联网医疗的新理念，指以医疗结果或医疗表现为导向，给医疗服务者提供奖励或激励的护理方式，类似概念是P4P，pay for performance）转变，越来越多的供应商和相关组织正在寻找降低医疗成本的方法。
过去曾是医疗保健领域主力军的大型急性住院场所正面临着严峻的现实问题：住院患者数量的减少和门诊市场的日益增长和膨胀。传统医疗卫生系统必须迅速适应行业内的新生力量，这些力量正在改变美国卫生保健服务的交付地点和结算方式。微型医院，这一新的护理模式，被Sg2（这是一家医疗分析公司，位于美国伊利诺伊州斯科基）称为“创造性的解决方案，在低成本、高效率的环境中实现恰当舒适的临床护理”，它是一种全国性的系统，旨在降低成本，同时增加其门诊医疗服务的比重和效率。之所以称其为“微型”，主要基于住院病床的数量（通常为8-12 张），这些设施提供了便捷的功能定位，具有接纳和观察患者的能力。
对许多人来说， 微型医院可以被视为大有前途的投资方式，它既可以帮助患者在更舒适的环境中接受护理，又能为医护人员和患者降低成本。在《赫芬顿邮报》（Huffington Post）最近的一篇文章中，纽约州卫生基金会总裁兼首席执行官Sandman David 写道：微型医院代表着一种新的“混合医疗模式”，它提供了一个良好的中间地带，并能以一种谨慎和可持续的方式更好地满足患者和住院医生的需求。
微型医院的特征
作为急性护理场所，微型医院须遵守的规则和监管要求与所在州传统型医院的标准同。然而，和全方位服务的传统型医院相比，微型医院在为患者提供的服务范围上存在差异。目前，大多数正在建设和完善之中的微型医院都制定了较高的服务目标，打算满足所在社区人口90％的护理需求。这些微型医院具有以下几个特征。
第一，麻雀虽小，五脏俱全。
微型医院的核心服务通常包括急救部、药房（仅服务住院患者）、化验室和影像学检查室。其他的服务项目会根据不同的国家和地区有所不同，通常可以包括初级保健、远程医疗、饮食服务、妇女服务和外科门诊。一些微型医院还设置了专门工作区或独立的治疗区域，甚至包括专业和初级保健医生办公室，它们为患者询问病情提供便利，让患者能够自如往返于专业和初级保健医生的工作区间。
虽然目前关于微型医院的新闻大多聚焦在轻微患者身上，但是，为需要在住院部进行留院观察的重症患者提供服务的能力才是微型医院与传统门诊部门（即独立急诊中心和传统紧急护理中心）之间的关键区别。这种改革的优势在于，被微型医院收治并需要专科咨询的患者应能够与急性护理机构进行无缝对接，而那些超出微型医院治疗能力的急性病患者，亦能够快速便捷地被通知和转移到急性护理机构（住院医院）之中。
第二，与独立式急诊中心相比，微型医院更胜一筹。
近年来，独立式急诊中心普遍被视为新型的医疗盈利模式，他们的服务对象通常是购买私人保险的富裕阶层。相比之下，微型医院凭借独特的住院分类，为患者提供更大的费用透明度和更便利的就医过程，可以帮助其所属的医疗机构吸引新的患者群体，并为现有患者提供更加便利而全面的服务。对于这些医疗机构来说，通过有效的居民医疗保健服务模式，扩大和发展患者的服务基础，在正确的时机推动患者能负担得起的、适当的护理服务，这一局面将实现双方的共赢。
微型医院提供两类服务：一是核心服务，包括急救服务、药房、化验室、影像室；二任选服务，包括初级保健、饮食服务、妇女服务、外科门诊。
第三，向“基于价值的医疗护理”转变。
除了满足更多的患者服务和扩张服务区域外，一些调查组织认为，微型医院作为大型战略的一部分，可以减少轻度患者在传统型全方位服务的医院所支付的昂贵费用。美国第五大医疗系统Dignity Health正在积极发展微型医院项目，将危重患者从其急性护理部门中转移出去，这样可以为一些医疗资源不足的社区带来更多的初级护理服务。
这种理念反映了AHA（美国医院协会）高级主管Priya Bathijia的观点，即微型医院提供了一个“真正提高门诊服务”的机会，此种做法将有助于创造持续的医疗活力，并为它们所服务的社区居民提供便利。
第四，位置和成本。
虽然微型医院的规模较小，但它们仍然被视为昂贵的医疗投资。通常来说，它们位于零售业密集或交通发达的地方，这些空间需要昂贵的场地租金。法规将根据施工前必须完成的所有项目的申报来酌情提高成本。
一般来说，微型医院的服务项目越全面，前期投资就越大。由于它们在住院病床数量、区域位置、服务范围和面积预期上存在差异，所以需要使用准确的住院指标，例如每张病床的成本不同可能导致建筑成本的误差。所以，这些微型医院的设施规模和经济体量存在较大的差异。由于各微型医院最终的建设目标不同，所以建设这些设施的成本可能比它们的全服务医院的同行存在更大的浮动空间。
人员配备也不是固定的，需要根据微型医院周边的人流量或者微型医院提供的服务范围而变化。咨询委员会建议这些机构尽量避免人员臃肿，最好选择使用董事会认证的急诊医生和急诊部护士。在将微型医院与门诊诊所相结合的场所中，专家也可以出现在人员配置名单上。
第五，患者安全与需求。
并不是每种市场需求都是一成不变的，位于某个国家任一地区的微型医院都不是完美无缺的。当你无法确定在何处建立你的医院时，行业专家建议，务必保留专门的特色服务和充分的服务门类，这样才能保证你的微型医院的规模合理。需要引起重视的是，在不能治疗重度患者的情况下，将微型医院设置在全服务医院附近对患者来说才是保险的，这个安全距离通常在20 英里内。
除了急诊部门和住院病床，任何延伸服务的选择都应该与所在社区的传统型医院保持差异性。正如我们在堪萨斯州、印第安纳州和科罗拉多州最近建造的微型医院中所看到的那样，每一栋房屋都是特别定制的，以适应患者的不同需求。
第六，提供近家的患者护理。
在堪萨斯城， 圣路加健康系统与德克萨斯州的开发商EmbreeAsset Group 进行合作，共同计划兴建都会区的第一家微型医院。该医院将设立急诊室、IV 级创伤中心、病理实验室、放射科、药房和八张住院病床。它们与圣卢克的关系意味着这家微型医院将能够接受医疗保险和医疗补助，而其他无关联的。独立急救中心却不能享受上述待遇。该建筑是卫生系统运动的一个重要组成部分，以确保患者有护理需求的时候，他们能够在住所附近就医。
第七，建立全面的医疗保健体系。
印第安纳州的约翰逊县，是耗资5000 万美元为方济会健康系统打造的全新微型医院发源地。该项目将包括一个8.5 万平方英尺的门诊部和专科护理机构，他们将与一个2 万平方英尺的微型医院和急诊科相连结。该机构将容纳一个儿科门诊，配有16 间检查室、15 间“灵活诊所”，供专科医生轮流使用。康复区有七个使用手法治疗、语言治疗和其他疗法的治疗室，还包括产科和妇科护理的办公空间以及一个健康/ 水疗区。微型医院将为南艾默生大道的印第安纳波利斯方济会健康系统和摩尔斯维尔方济会健康系统提供相同的医疗服务——两地相距大约12 英里 。
第八，终结保险缺口。
休斯敦的微型医院建设者Emerus 与科罗拉多州一个宗教性非营利性组织SCL 一道，在科罗拉多州杰弗逊县建立了一所微型医院。Emerus 之所以选址在杰斐逊县，是因为双方都需要在额外的服务领域进行广泛的探索和研究。这个占地3.7 万平方英尺的设施将提供初级保健、外科手术、影像学和儿科护理。此外，它将接受该区域内的所有患者，无论他们是否有保险或支付能力——包括医疗保险（Medicare）、医疗补助（Medicaid）、医疗保险计划（Tricare）。在接受《丹佛邮报》的采访时，杰弗逊县专员指出：预期中的社区医院（在科罗拉多州的微型医院的官方名称）将救治那些在附近急救护理部门等不及的患者，安抚那些需要花漫长时间等待保险的人（因为有些医疗健康机构只接受某些特定类型的人或保险种类）。
管理规则
建立一个微型医院，需要经历传统全面型医院所需的全部步骤。根据不同的状况，这一建设过程需要延长内部设施的设计和施工的时间。
为了在医疗供给与需求之间找到平衡点，美国政府要求有扩张意愿的医院首先要申请并通过“需求认证”。这个“需求认证”是政府对医疗机构扩建的“批准”，“需求认证”需要证明当地医院现有的床位或者检查设备不能满足现有或预期居民的需求。到目前为止，我们还没有在实施“需求认证”规定的州中找到任何一家微型医院。这表明，没“需求认证”应用程序的州，在建设和设计这些设施时可能面临较少的监管要求。
保持中立
医疗保险服务中心决定实施现场中立支付（site-neutralitypayments），它将继续对医院提供者和医疗保险受益人在未来产生重大影响。由于微型医院遵守与传统型全方位服务医院相同的法律和规则，因此他们不受传统门诊手术中心（ASC：Ambulatory SurgeryCenters）或紧急护理中心所遵守的现场中性规则的约束。换句话说，基于法律和规则这一前提，微型医院与传统门诊手术中心或紧急护理中心相比，前者通常需要更多的大幅变动的成本。另一方面，微型医院由于自身的设施类型（住院设施）的特殊性，能够争取到更高的报销额度。这种意味着，潜在的效益和投资的高回报率可能是建立一家微型医院的决定性因素。
报销
对医疗卫生系统领导者来说，现场中立支付给解决系统内部差距的战略规划带来了巨大挑战。报销前景将左右领导层的决策——如何将业务扩展到门诊市场，这对战略规划者产生了重大影响。
在最近的一次医院和健康网络杂志采访中，SCL Health 的CEO说：微型医院的理念是前瞻性的，它们能够提供切入点，并且它们的定价高于紧急护理中心。因为住院容量的灵活性，决定了它们能够治疗更广泛的疾病和伤害，它们的价格远远低于全方位服务医院的急诊中心或住院机构，所以说，他们提供的是中档价位的服务和重要的救助项目。
随着自付费用的持续上涨，患者对医疗保健行业形成了更为明智的消费观念，成本的不平衡将继续对医疗机构的认知和患者选择产生巨大影响。微型医院的独特定位和中间价位，被视为创造“以患者经济能力和健康利益为中心”的、以价值为导向的护理的绝佳机会。
在这个新的医疗保健时代，能否在正确的地点以合理的成本提供舒适的护理将成为医疗组织成败之间的决定性因素。向价值型护理和可负担性的理念转变，给医疗服务提供者、支付者和患者带来了独特的挑战和新的机遇。微型医院似乎是这一变化时期的自然产物，但时间将告诉我们：微型医院是否能够实现他们对价值和价格的巨大期望。
（翻译：田晓）
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