2017年1月9日，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年在新闻发布会上表示，“这是药品领域一项重要改革举措，目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格。”　　

　

要功效 还需政策“配伍”　　

毋庸置疑，“两票制”主要针对的就是药价虚高的问题。从票据管理入手治理药品流通环节多以及由此滋生的腐败和违法行为，从而遏制药价虚高、减轻患者药品费用负担，“两票制”被外界寄予厚望。从福建省、浙江省等一些先行地区的实践来看，“两票制”也确实有利于虚高药价的降低。但专家普遍认为，指望“两票制”这“单方一味”就彻底治愈药价虚高的顽疾，恐怕也没那么简单。用好这剂良药还须调整好“配伍”，协力同心、加力推进。　　

由于我国药品流通领域长期的制度缺失和监管不力，药品购销中腐败的利益链条已日趋固化。带金销售的运作方式有着巨大的惯性，不会因“两票制”的实施戛然而止，在“两票制”的倒逼下，势必会产生新的违法形式以规避新规。早在国家版“两票制”出台前就有业内人士预测，药品生产企业的价格策略将从“底价包销”转向“高开高返”，把流通环节的过票、洗钱行为转移到生产环节。　　

药价虚高是与药品的生产、流通、使用的各个环节密切相关的，而“两票制”只针对流通环节。国家卫生计生委卫生发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏指出，实现全流程监管，还需要生产企业成本核查等一系列政策“组合拳”。而2017年2月国务院办公厅印发的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，已经勾勒出了药品全流程管理的全貌。　　

对于药品的使用环节，《意见》提出，规范医疗和用药行为，改革调整利益驱动机制。这就涉及破除以药补医、促进合理用药、支付方式改革、药品招标采购、医院运行绩效考核等诸多方面的改革。这些领域改革的协同发力，才能与“两票制”相呼应、相促进，达到降费的目的。　　

可见，“两票制”是全流程监管中的重要一环，但只有与上游生产环节的改革和下游使用环节的改革环环相扣，才能真正达到既治标也治本的功效。　　

净化生态 洗牌难免　　

对于“两票制”，业内人士很关注其对行业带来的冲击。分析普遍认为，“两票制”后行业洗牌在所难免，有利于医药商业提高行业集中度、加速业内兼并重组。武汉大学公共卫生学院院长毛宗福就认为，“两票制”若执行到位，流通企业集中度会大大提高，流通环境会得到净化，整个流通环节变得简单透明，监管也更加方便。　　对于“两票制”全面推行后的行业生态，各方也进行了预测。中国医药商业协会执行会长付明仲认为，我国药品流通行业将涌现出一批千亿级的规模化、集约化、智慧型现代医药流通企业，提高流通市场集中度，形成一批跨国大型药品流通企业。中小商业公司则可以趁机与强者联合，实现自身转型升级。国家食药监总局安全监管司司长李国庆也表示，就目前的情况来看，我国1.3万家批发企业退出1万家，剩下3000家可能是比较理想的状况。

“两票制”的施行对商业企业来说是几家欢喜几家愁，而对于零售药店来说，则更多意味着机遇和利好。中国医药企业管理协会副会长牛正乾说，如果国家关于“两票制”和处方外流的政策严格执行，处方将向院外流动，利好药店或医药电商。很多电商已经在积极准备处方药销售。对于这一政策利好，珠海国药控股有限公司总经理李献江表示，国药控股目前正在大力布局零售终端，在旗下已有3000家连锁药店的基础上，将下一步拓展的方向放在了基层，争取尽快实现地市县零售药店的布局，目标是打造覆盖全国的万家连锁。　　

脚步不停 分层推进　　

“两票制”的推行可谓雷厉风行。2017年1月，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合印发文件推动“两票制”落实，要求2017年扩大范围， 2018年全国推开。2月国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，无疑给“两票制”的燎原之势再添一把柴火。截至目前，已有15个省（自治区、直辖市）出台了推行“两票制”相关的文件。　　

但也有专家指出，“两票制”的真正落地却远非一纸文件那样简单。最大的问题是，如果“一刀切”地执行“两票制”，势必会误伤一些必要的流通环节。尤其是大的流通企业无法覆盖的偏远地区，药品供应会受到影响。　　

对此，北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为，较发达的地区配送企业网点较齐全，甚至能够“一票”就配送到位。而在经济发展水平较低的地区，药品流通企业往往较多，小散乱情况更加严重，药品很难“一票”“两票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方，实施“两票制”就面临更多的困难。　　

因此，在“两票制”执行中不能“一刀切”，要采取分层次推进的策略，即鼓励一票，推行两票，特殊地区则要视具体实际采取一些灵活的政策。对于“两票制”在推行过程中面临的一些新情况，在国务院新闻发布会上，梁万年就表示，推行“两票制”过渡期间，可能会对部分低价药品、用量小的药品的供应带来一些影响。由于这些药品生产企业不愿零散销售，配送企业因销售量有限，面临过期失效、经济损失等问题而不愿大量采购，因而可能会影响到供应。“为此，我们要求流通企业按照远近结合、城乡联动、‘肥瘦搭配’的要求做好药品配送，在配送用量大、利润高的药品的同时，也要配送那些用量小、价格低的药品，总体保证利润平衡和市场供应。”