文 / 普蕾米拉·韦伯斯特 丹尼斯·桑德森（Premila Webster & Denise Sanderson）

世界卫生组织欧洲健康城市组织（WHO European Healthy CitiesNetwork）提出了一套健康城市指标（HCIs），内含指标53个，用以描述市民健康情况和获取当地广泛采取的一系列健康措施。这是人们第一次尝试系统收集和分析欧洲城市的健康数据，这次分析为收集数据的明了性、有效性和可行性提供了重要见解。

在改进基础上，健康城市指标从原来的53条改成32条。分析表明，改进的指标更利于收集数据的完整性和可行性。健康城市指标为城市发展健康特质，明确健康问题提供了有用信息；同时它突出收集定性定量数据和指标数量的重要性，以及使用指标比较不同城市的健康情况的合理性问题，促进了常规有效健康数据的系统化收集。

健康城市指标的引进鼓励城市采取结构化流程收集市民健康信息，并在这些信息基础上，通过收集适当的本地数据来建立城市的健康资料以支撑其健康规划。该规划将会提出增进健康的策略和干预手段，并为其他健康规划提供实证基础。

复杂的任务

世界卫生组织欧洲健康城市联盟（WHO-EHCN）包含了不同种族、机构、文化和行为的人群。城镇居民的健康很大程度上取决于他们的生活和工作条件、物质和社会经济环境的质量以及医疗卫生服务的质量和可得性。健康城市将改变个体、社区和志愿组织以及当地政府对健康的理解、看法及决策方式，最终提升在城市中生活和工作的人们的身体、精神、社会和环境幸福感。定义、描述和衡量城市的“健康”是一项复杂的任务，需考虑市民的身体、心理、情绪和精神健康等因素。

支撑健康城市健康指标发展的基本原理是对健康和幸福数据性的衡量。指标能帮助社区决定选址地点、发展方向以及确定它和自身发展目标的距离。收集和分析健康城市指标是为了：提出城市健康的特征；提供基准信息以供日后参考；比较和对照各个城市，并考虑区域中各国之间的不同社会经济及文化差异；明确所选指标之间的联系。

健康城市档案

为了全面展示健康城市的图景，指标覆盖的领域包括了健康、健康服务、环境和社会经济情况。收集这些数据的目的是为了促进更多基于实证的与健康相关的合理决策及前期设置。这些信息同样试图推动“城市健康档案”（CHPs:City Healthy Profiles）的发展，并为改善和保持市民健康特殊健康规划打下基础。

因此，健康城市档案是指标的一部分，从收集常规有效数据开始，明确城市对人群健康有利和不利的各个方面。以这些信息为基础，通过收集合理的本地信息，建立城市的健康档案，从而激励政治和管理行为，基于实证创造健康公共政策，引发全面政策行动。

挑战与应对

世界卫生组织欧洲健康城市联盟建立之初也是健康城市指标发展的开始，尽管有些指标已指明当地应采取的涉及健康的更广泛维度的一系列措施，然而事实证明，设计并在城市间使用这些指标对世卫组织健康城市项目办公室仍然极具挑战性。

这个办公室因此专门设立了一个工作小组来应对这些挑战，并发展了一套指标来覆盖城市生活的不同方面：53个指标涵盖了“健康”（包括传统的死亡率指数）、健康服务、环境和社会经济情况。所有申请参与第二阶段（1993—1997）世卫组织欧洲健康城市联盟的城市都要收集并向办公室提交数据（定义并描述各指标的系统性问卷）。这次数据收集的分析结果已在1999年出版。分析结果建议：应进一步发展在第一次收集中被鉴定为有用的一小部分核心指标；应培训能整合数据收集的健康城市协调员，以便有效执行指标任务。

改进后的指标

参与指标收集的联盟城市认为，尽管收集和诠释数据有难度，但也非常有益，有助于加强城市中各部门之间的联系。因此，健康城市项目办公室决定发展第二套指标。通过对1998年原始指标的回顾，指标精简至32个，并完善定义，由四个分类组成（表1）。丹麦哥本哈根的国家公共健康研究所在健康城市项目第三阶段末对改进后收集的指标进行分析。第二轮收集的数据比第一轮更完整，足以对32个指标中的31个进行分析。数据不足的一个指标是“残疾人就业比例”——40个城市中的19个城市报告称该数据无法获得。

收集和分析改进指标的经验和启发

（一）定量和定性数据的对比

虽然32个指标的数据主要使用定量分析，但是与之前的情况一样，许多数据更适合定性分析。总死亡率、死亡原因和低出生率是收到国家认同的传统健康指标，因此，可直接在城市中获得和分析与这三个指标相关的信息。与社会经济相关的定量指标虽也得到广泛认可，但是缺乏国际标准定义。这些指标往往具有文化差异性，同时也高度依赖每个国家对就业、社会保障、住房以及教育等问题采取正常的变化。

部分指标回应的数据近似于定性，因为含有数字的评价被证明比定量数据更具备说服力。从问卷中提取的定性信息，为关于健康的政策和文化推行更有价值的指引。但同时，这些指标数据被证实也是城市最难收集到的。

（二）指标数量有多少？

改进指标使用后，有的成员城市认为现行指标没有以综合的视角反映城市健康，他们产生了回归当初53个指标的想法，或修订这个指标。虽然改进的指标确实不够全面，但对数据收集比开始的53个指标的数据收集更完整，因而它能对结果做出更精确、细致的诠释。

（三）对比分析是否合适、有效？

收集和分析健康城市指标数据的目的之一是为了观察日后城市健康发展趋势。由于参与城市和指标本身的变化，对比分析只可能在9项指标上进行（2项健康类、1项健康服务类、5项环境类、1项社会经济类）。然而，即使是在一座特定的城市中比较，各个指标的范围也会有不同。（表2）

表 2 对比分析的主要问题

深度分析指标数据对比的合适和有效性

（一）死因

特定原因死亡率是城市总人口每10万人的粗率（crude rate）。超过60%的城市提供了除口腔癌、咽癌、喉癌以及艾滋病外所有死因数据，而癌症和艾滋病死因分别有58%和45%的城市提供了数据。通过城市反馈的原始数据可以看出，各城市间死因占比最大的是与循环系统相关的疾病。在这类诊断中，缺血性心肌病占总死亡率比脑血管疾病高几乎两倍。接下来在总死亡率中比率最大的几大死因分别是呼吸系统疾病、肺癌和支气管癌、创伤和中毒。（图1）

在总死亡率中占比例较小的死因同样引发了有趣的思考。尽管都位于南欧，宫颈癌死亡率最高的城市和最低的城市看起来相差了59倍。乳腺癌死亡率最高的城市和最低的城市似乎也有62倍的差距。然而，对这些模式的阐释依赖于提供数据的有效性。另外，这些数据没有标准化，所以可能由于混杂因素（如年龄等）而产生差异。

（二）市议会每年检视的与健康相关的问题数量

这项指标寻求的信息是城市当选代表所提出的与健康相关的问题数量，以及为处理健康问题而举办的会议数量。75%的城市提供了数据，但记录的频率相差很大。其中，20座城市（87%）报告市议会每年检视的问题等于或少于150个。报告值最高的三座城市塞沙尔、图尔库和斯德哥尔摩分别上报了628个、924个和1750个。尽管不同城市管理机构对健康问题表现出的兴趣程度各异，但这些情况更能反映在获取和定义信息的方法上存在的问题。

（三）生活垃圾处理的指标

94%的城市提供了这项指标的数据，给出了生活垃圾处理的类型和比例信息。（图 2）

图 2 “健康城市”中生活垃圾处理方式

有6座城市报告的生活垃圾处理方法不能简单归到现有分类下。哥本哈根（丹麦）报告了0.1%的生活垃圾作为有害垃圾处理；布尔诺（捷克共和国）报告了7%的生活垃圾为非法废弃；博洛尼亚和米兰分别报告了 33.4%和 69%的生活垃圾采用废物排放、储存或“其他处理 / 控制办法”；而卡姆登（英国伦敦）则表示几乎所有（98.5%）的废弃物都进入了“特别设计的填埋场”。

（四）城市中绿地的相对面积

所有城市都提供了这项数据，然而幅度相差巨大，从0.31%（意大利阿雷佐）到61.53%（瑞典哥德堡）。不同城市中存在绿地大小的差异，但更有可能的是，数据的巨大差距凸显出“绿地”定义存在问题。一些城市仅纳入了公共绿地，而其他城市采用了对“绿地”更广义的诠释，纳入了学校、体育场地和墓地（表1）。

表 1 对指标“城市绿地相对面积”的评价

含有2个健康城市指标的电子问卷发放至各成员城市。要求根据以下3项标准对信息从0～5打分：

指标数据的可获得性——除了一些差异，数据可获得性对这些城市来说不是一个特别困难的问题。总的来说，健康指标信息很容易获得，而健康服务和社会经济指标方面的信息似乎较难。

与健康城市工作的关联性——各城市一致认为所有的指标与本地健康城市的工作都是相关的，至少在某种程度上是这样，特别是那些与健康和物质环境明确相关的指标。

城市之间的可比性——尽管对城市来说，拥有自己的数据来描绘愿景或者为规划提供参考是非常重要的，但通过与其他城市的比较也可以收获更多信息。各城市对这些比较很感兴趣，特别是与健康指标相关的比较。此外，由于这些指标可以很直观地进行分析和诠释，因此很受欢迎，使用起来也很容易。各城市同样对在部分环境和社会经济指标上与其他城市比较后的自身排名感兴趣。

有6个指标均出现在了3项标准的前十中。这意味着这些指标的数据易获取、与当地的健康城市工作相关并且各城市有兴趣使用它们进行比较。它们包括两项健康指标、三项环境指标和一项社会经济指标：各种原因的死亡率、死因、大气污染、城市中的骑行、公共交通、失业率。

（五）城市健康规划的基础

很多国际机构、组织以及其他项目使用指标测度并监控城市健康。为了更综合、全面地审视健康城市的经验，协调这些领域的知识和研究很重要，这将促进指标发展方法、指标设置和报告标准的协调，从而为监控欧洲城市健康提供更综合的指标。

一份题为《欧洲城市健康指标》的报告综述了城市健康指标的倡议，试图全面审视健康城市的经验，为反省健康城市指标的实施提供了机会。收集和分析健康城市指标的总体目标和其他的欧洲倡议的总体目标很相似，例如提供城市的基准信息、描述城市健康的决定因素和允许这些方面的比较。然而，在指标类型和数量上则有真正的差别。

虽然健康城市的健康、环境和社会经济指标在整个欧洲的行动中得到了完善，健康服务指标却没有。这些健康服务指标中的绝大部分对健康城市计划（HCP:Healthy City Programme）来说是独特的。至于指标数量，总数从300多个（挪威健康指标体系）到10个（欧洲共同指标倡议）都有。

收集这些指标数据的总体目标是为了明确城市的哪些方面促进或抑制了人群健康并观察它们的动态变化。当地政策制定者可以使用这些信息做出优先级设置、资源分配和城市问题的建设性解决方法等决策。健康城市指标所收集的数据可用于反映城市健康资料的发展并为城市健康规划打下基础。

对指标信息的分析连同其他健康相关测度，不仅可以帮助城市找到问题，而且可以提供可能的解决方案。反过来，这也可以促进城市健康规划的发展，设置特定策略和干预计划以改善城市健康。

从与死亡率、发病率、残疾、环境因素和预防因素的采用等相关的健康城市指标中获悉的数据为确定不均等提供了信息。重要的是，这种方式提供的信息帮助城市把资源用到了对其更有需求的地方。为了做到这点，这些信息需了解城市中较小的地理单元（以明确需要特定支持的社区）和弱势人口群体，如少数民族和低收入人群。

如果做到了这些，就有可能比较各人群的健康状况并确认哪里存在不均等。收集基准信息同样可以随着时间来测度变化以作为干预计划的结果。因此，健康城市指标的收集和适当分析对监控并评估旨在改善不均等的项目行动中的作用不可或缺。

健康城市指标方面的工作凸显了在欧洲城市收集和分析数据的复杂性，它同样展现出了用以测量和监控欧洲城市地区居民健康的可获得数据的丰富性。然而，一些问题仍然存在。理想情况下，指标应向决策者和从业者提供相应的有效可靠的信息。因此，选择最适合的指标类型需要基于信息所能提供的最好数据。

（六）指标的两难困境

“最好”的指标通常很大程度上取决于特定地域或制度的需求和环境，并反映了数据的可获得性和当地的优先级。然而同样重要的是，指标的挑选不能只基于既有数据。至于指标的最佳数量则由许多因素决定，包括收集时间、可获得的资源和社区的特定需求。

虽然健康城市指标的数量从53个下降到了32个，各城市间仍然存在指标数量是否过多或过少的讨论。确实，现有的32个指标并不够全面，各城市可以收集其他影响市民健康的信息，但对于收集这些额外数据的困难及其后续分析和诠释仍存在担忧。这反映出了一个两难困境 ：选取有关联的指标，还是已获得数据的指标。

（七）中间指标

一些城市表达了对额外指标的兴趣。这些指标包括心理健康 / 抑郁、婴儿死亡率、预期寿命、医院内医护、生活方式 /行为因素、移民 / 迁移、结核病例的信息和对各类环境污染物的监控。指标可用于评估随时间而出现的进展，但其改变很缓慢并且被健康城市以外的许多因素影响。

“中间指标”对城市来说可能是一个有效途径，证明它们在朝向长期愿景和目标发展。城市同样可以使用它与政客和公众互动。例如，如果减少肺癌和慢性阻塞性肺病死亡率是一个长期目标，那么针对这个目标的“中间指标”可以是戒烟率、各种戒烟干预手段的有效使用等。

（八）健康城市指标的意义

尤为重要的是所有未来的发展都需要：这项指标的目的是什么？这项信息将如何帮助影响和改善城市健康？数据收集和分析的可行性如何？等问题的支撑。健康城市指标之所以成为有用工具是因为它们提供了健康的基本描述，从而得以明确健康问题。

此外，它们可以通过分析趋势以明确城市健康发展是否在朝正确的方向前进以及方向是否正确，来帮助评估进程。指标在健康城市中测度和监控健康状态一直起着重要作用。指标通过城市健康资料的方式，使用数据向决策者和公众提供相应信息，帮助我们理解城市环境影响人群健康的方式，从而为健康相关的基于实证的理性决策及优先级设置铺平道路。

医养环境设计杂志编辑：侯立萍