城市中心区医院，是我们国家现行医疗服务体系的主体，提供基本医疗服务和城市突发公共卫生事件的应急保障。我国城市中心区医院大多建于新中国成立前后，由于建设初期缺乏整体规划，又历经数十年自发式的发展，医院出现了功能流程杂乱、设施空间陈旧、院区环境恶化、无法满足现代化医院的使用要求等问题。
随着医疗保障水平和全民健康意识的提高，城市中心区医院的就医人数持续增加，现有医院不堪重负； 由于设计规范和标准多次更新，医院的建设标准不断提高，城市中心区医院老建筑的综合性能不断下降，甚至产生了一定的安全隐患。也因此导致城市中心区医院的现状与其所在城市公共卫生领域中所发挥的作用无法匹配，亟待更新。
城市中心区医院更新方式
城市中心区医院更新通常有室内改造、局部更新和整体更新三种方式。
1．室内改造
医院内部功能流程、装修、设备和结构达不到现代化医院的使用要求，需要对其室内进行拆除改造。医院的室内改造，需要建筑、结构和机电等各工种紧密配合，对原有建筑结构进行鉴定并加固，再根据新的平面布局进行设备更新。改造的重点是将现代化医院安全、高效的平面布局和人性化的空间体验置于改造的结构体系当中，对于层高紧张的项目，需要采取特殊的设备方案，确保空间的净高。
2．局部更新
当医院部分建筑设施陈旧无法达到现代化医院的使用要求，或医院的辅助建筑影响医院的未来发展，或院内空地新建医疗用房时，需要进行局部更新。医院局部更新的策略是先拆后建，在老建筑拆除之前，过渡现有功能。医院局部更新的重点是处理好拆迁医疗功能的过渡及新老建筑之间的关系。
3．整体更新
当医院现有建筑均无法达到现代化医院的使用要求时，需要全面拆除重建。医院整体更新的策略： 立足医院远期发展目标，整体规划，分步实施。医院整体更新的重点： 服从医院的整体规划，动态协调医疗功能与新老建筑之间的关系，使医院的更新始终处于有序可控的状态。城市中心区医院更新的共同特点是医院在建设过程中不能中断医院的使用。
城市中心区医院更新挑战
由于中国城市化进程的快速推进，城市规模急速扩张，城市中心区医院不仅用地紧张，而且往往被周边成熟的城市配套设施包围，医院的发展受到内外部各种条件的制约，医院更新建设主要面临以下挑战。
1．要在用地不足的条件下，实现医院的建设目标
用地不足是绝大多数城市中心区医院建设面临的首要问题，大多数医院经过数十年“打补丁”式的建设，其内部建筑林立，密不透风，占用了医院的大部分用地。医院建设用地不足，一方面使得大部分医院建设必须先拆后建，极大地延长了医院的更新周期，影响了设计方案选择的灵活性； 另一方面大大增加了医院的建设容量，带来了规划、交通、环境、停车、日照和社会维稳等一系列问题。
城市中心区医院更新建设的核心特点，是建设过程不能中断医院运营，边建设边使用成为医院建设的常态。如何在医院更新建设过程中，采用必要的技术措施，保障医院各类人员安全、结构安全和机电工程的正常运转，并最大程度地减少更新建设对医院使用的影响，是城市中心区医院更新建设的关键。
3．要将对医院内外现有城市空间的影响降到最低
城市中心区医院周围环境复杂，往往存在不同性质、不同年代、不同结构形式的建筑、空间和城市轨道交通线路。这些复杂的内外部环境将扩大消防、规划、日照、周围环境保护等因素对医院更新建设的限制，使医院设计不得不适应这些限制，设计过程成为名副其实的解题过程。
4．协调医疗功能均衡发展，提升医院的运营效率
医院由不同的医疗功能组成，医疗功能的均衡性决定了医院的运营效率，医院更新设计的每一个举措都会影响医院整体的功能格局，牵一发而动全身。城市中心区医院更新设计，必须立足全院功能，避免单一功能的简单放大，从而实现医疗功能的均衡发展。
城市中心区医院更新策略
不同于新建医院，城市中心区医院的更新受到用地、运营、环境、分期、规划等诸多因素的限制，因此对更新设计提出了更高的要求。
精益设计源于日本丰田公司的精益制造，聚焦流程优化和效率提升，这也是城市中心区医院更新设计的解决之道。
城市中心区医院的精益设计是一项系统工程，需要充分研究医院的服务运营模式，将其贯穿设计的全过程，包括前期策划、规划设计、医疗工艺设计、建筑设计、装修设计和专项设计等。设计的重点是集约用地、整合功能，以最小的建设、运营成本实现医院利益的最大化。
1．精益化前期策划
城市中心区医院的更新始于需求、止于效率。在用地紧张的情况下，设计需要认真评估医院现状，重视前期策划，采取充分的措施平衡需求与效率之间的关系，包括理性确定医院建设规模； 优化七大类功能用房结构； 精细化医疗功能流程和制订切实有效的分期策略。
（1）医院现状评估
城市中心区医院历史悠久，各个年代的建筑展现了医院发展的历史。
因此，在策划阶段，必须充分评估现状，从历史保护、医院发展、结构安全、医院运营和经济性等角度，制订合理的更新策略，包括充分利用现有建筑，减少拆迁量； 适当改造条件较好且对医院更新规划影响小的建筑，最大化发挥其使用价值； 在不影响基本规划意图的前提下，尽量“避实就虚”，避开现有建筑，向空地发展； 针对必须拆除的建筑，需要提前确定过渡方案，通过“建（过渡）—拆—建”的建设逻辑，在不影响医院正常运营的基础上，实现医院的建设目标。
（2）确定远期发展纲要
城市中心区医院更新设计经常遇到医院需求大、用地少的问题，导致医院高强度的更新建设，进而引发城市交通、医院环境和社会稳定等一系列问题。
医院前期策划需要充分研究周边城市道路的通行能力，研究疾病谱、医院业务量变化趋势和周围医院临床科室的设置情况，并结合城市规划、区域卫生规划和医院学科规划，确定医院的远期发展纲要，包括床位数、日门（急）诊量、停车量、总建筑面积等。
城市中心区医院更新的远期发展纲要不应一味追求规模，应该重点关注医疗功能流程的优化和医院综合效率的提升。
（3）优化七大类功能用房
医院的功能主体包括门诊、急诊、医技、住院、行政、后勤保障、院内生活，七大类功能结构的均衡度影响了医院的运营效率。而城市中心区大部分医院由于数十年的自发式发展，七大类功能结构严重不均衡，流程混乱，导致医院服务效率低下。
2008 版《综合医院建设标准》确定了七大类功能结构，城市中心区医院更新的重点就是优化七大类功能结构。一方面，医院更新要以此为依据，结合医院的远期发展、近期需求和保留计划，确定分项功能的建设内容和规模。另一方面，优化功能配置，明确功能与功能之间的关系，设置床位周转率快的日间病房，相关功能临近布置，将共用功能居中布置。通过对七大类功能结构的优化，控制建设规模，提升运营效率。
（4）制定切实有效的分期建设策略医院的运营特点在于为患者提供连续、安全的医疗服务，任何原因都不能中断医院的运营，由于大多数城市中心区医院用地不足，建筑覆盖率高。因此，在策划阶段，需要系统地为医院制订更新规划，统筹过渡、拆除、保留和新建之间的关系，通过一个或多个“建（或过渡）—拆—建—移”的建设过程，分步分期落实医院的建设目标。
2．精益化规划设计
城市中心区医院更新必须因地制宜，理顺全院功能，融入城市总体规划。通过精益化规划设计，最大限度减少医院更新对城市交通和周围环境的影响。
（1）规划模式
城市中心区医院更新通常采用垂直发展模式——“借天不借地”，将功能、绿化和交通叠加起来，既节省土地，提高用地效率，又充分为患者留出绿化、广场等活动和集散场地，提升医院整体的环境品质。
病房尽可能南向布置，诊室、医护等功能用房尽可能保证自然采光和通风，实现医生和患者利益的双赢。新老建筑临近布置，急诊、感染科、垃圾房、污水处理站应尽可能远离院内外环境敏感性高的建筑，这样既满足卫生、规划和消防等对距离控制的要求，又减少了医院对周边环境的影响。采用立体绿化、绿化隔离带、设备隔音降噪等措施，修复医院这一特殊建筑对环境的影响，使医院与环境和谐共处。
（2）交通组织
城市中心区医院往往处于城市交通的核心位置，且停车位不足，医院巨大的人流量使其成为城市交通的重要节点。交通组织需要充分利用医院内外的交通设施，提升医院内部交通运转能力，减少医院对城市交通的压力。
交通设计方面应尽可能保留医院现有出入口，并根据功能在医院周围道路适当新增出入口，均匀分流医务人员、患者、探视家属等各种入院人员，实现人车分流、洁污分流、患患分流，既方便了患者，又减轻了医院周围单一道路的交通压力。
此外，设计应采取设置外围机动车环线、配置足够的机动车泊车位、设置医院入口与停车区入口之间的缓冲区域、单向组织机动车流线、设置城市港湾停车、计算出入口宽度和车道数量等措施，提升医院内部交通运转能力，规避每天入院高峰时段，缓解医院入口处的拥堵，减轻医院周围城市交通负担。
如果有条件，设计应该充分利用城市周边闲置的停车资源，并使之与医院连通，在节省投资的情况下，缓解医院的停车压力。
（3）日照设计
城市中心区医院周围往往会有住宅、学校、宿舍等建筑，医院更新应摸清现状，根据不同建筑的日照要求进行叠加日照分析，确定新建建筑的位置、形态和高度，最大程度减少建设对周围建筑的日照影响。
3．精益化功能流程
城市中心区医院往往建筑分散、功能混乱、流程交叉，不仅存在院感风险，而且给患者带来不便。医院更新改造设计的终极目标是通过对医疗建筑空间进行新建、改造和修复，落实功能分区、优化医疗流程、打通全院功能。
（1）建立金字塔式功能结构城市中心区医院通常采用以高层建筑为主体的医疗综合体，医院的大规模人流和不同的使用功能，使得建筑垂直交通产生巨大压力。金字塔式功能结构的核心是按照人流量设置临床科室，人流量大的科室在下，人流量小的科室在上，这种结构不仅减小了垂直交通的压力，而且大大方便了患者。同时，由于各医疗功能的特点不同，高层医疗综合体可设置多个交通核，均匀分布人流，避免医疗功能之间不必要的干扰。
（2）建立立体交通体系
医院更新建设会使医院出现若干个建筑单体。根据不同单体和不同功能之间的密切联系，医院的内部交通组织主要分为人员流线、救护流线、污物流线和供应流线。考虑到医院特有的卫生学要求和人流量大的特点，医院的内部交通组织设计需要充分利用地上和地下空间，建立以人为中心的立体交通体系，串联各建筑单体，避免流线交叉。
人员流线作为医院内最主要的功能流线，主要包括患者、医护人员和家属的活动路线，为了保障安全，地面交通采用人车分流，车行道路沿基地外围布置，人行道路结合广场、景观内向布置。人行道路设计要充分考虑到患者的出行习惯和生理特点，采用无障碍设计，如医院内的人行道路要尽可能减少起伏和高差；不同单体之间通过风雨廊或架空走廊相连，保证各类人员的医疗活动不受恶劣天气的影响。
抢救流线作为连接病房和手术、急诊和手术的紧急通道，应确保患者通过最短的距离到达手术室。按照理想状态，急诊和病房均应设置专用电梯和绿色通道直通手术室，避免抢救作业受到其他流线的干扰，保证患者的安全。
物流路线包括供应流线和污物流线。供应流线包括配餐、送药和清洁物品的运送； 污物流线包括尸体、医疗废弃物和生活垃圾的运输。物流路线的卫生标准不同，按照理想状态，物流路线应结合地下空间或架空连廊，设置专用路线，连通医院里的各栋建筑，保证洁污分离。同时，建筑外部的物流路线沿外围机动车道布置，并与总平面出入口之间以最短的距离连接，这样既能保证医院物流的高效安全，又能减少物流运输对患者正常医疗活动的干扰。
（3）集约化平面功能
医院的床均建筑面积是衡量医院效率的标准之一。以病房为例，2008版《综合医院建设标准》确定了护理单元的建设标准，当每个护理单元床位设定为40～60 床的服务规模时，同样的建筑面积，床位越多医院的运营效率越高； 同样多的床位，医院的运营效率越高建筑面积越少，可见，提高运营效率可以有效缓解用地不足的问题，因此，提升运营效率，对于城市中心区医院更新设计至关重要。
医院更新设计需要控制辅助和附加用房的面积，提高建筑的使用系数，同时，为医务人员和患者争取可以自然通风、采光的房间。
4．精益化机电设计
医院的机电设备工程包括给排水、电气、暖通、弱电和动力，由于医院的功能复杂，各功能的使用时间与要求均不同，因此，医院的机电设计是民用建筑里最复杂的，机电用房占用了大量的建筑面积。
但是，由于大多数城市中心区医院面临用地不足的问题，因此，机电方案、设备选型和设备机房的位置应该纳入设计前期的考虑范畴，设备小型化、机房地下化和设计整体化，既能为医院留出更多的使用面积，又能大大降低医院的运营成本。
（1）整合设备机房
城市中心区医院往往建筑分散，部分设备机房重复设置，既占用有限用地资源，又增加了医院的后勤管理成本。医院的更新设计需要按照医院远期规划，整合设备机房，预留扩容空间，周密考虑新老机房对接方案，在不影响医院使用的前提下，实现设备机房整合的建设目标。
（2）优化机电方案
医院的机电系统通常以楼层或防火分区为单位，水平布置。对于改造项目，由于受到既有层高的限制，水平布置方案通常会导致使用空间的净高不足，因此，对影响净高的大管线，可以尝试采用竖向布置方案，减少管线对净高的影响，提高使用的舒适度。
（3）信息化技术的全方位运用互联网、移动通信和物联网技术的高速发展正在深刻改变传统的就医模式，这也影响了医院的建设标准。自助挂号、手机APP、电子病历、健康档案管理、远程会诊和影像传输等技术的引进，使部分医疗功能分散化，甚至从医院移出，向家庭、社区等医院外部空间延伸，医院将集中精力承担患者的抢救和治疗，既减少了挂号、候诊和病案存储等常规功能的占用面积，又方便了患者。
因此，在城市中心区医院更新过程中，引入信息化技术，可以用尽可能少的建筑空间资源为患者提供最便捷、高效的医疗服务，起到事半功倍的作用。
城市中心区医院更新意义
城市中心区医院更新是一个复杂的课题。虽然在大多数情况下，只是对医院的局部更新，但是由于医院功能完善，流线复杂，功能与功能之间有着严密的逻辑关系，加上大多数城市中心区医院周围面临近乎苛刻的城市环境。因此，医院的任何一次局部更新都会带来总体功能布局的变化，牵一发而动全身。唯有站在发展的高度，深挖医院特点，为医院量身订做整体合理的发展纲要和具有实施性的建设步骤，精益设计，效率为先，才能促进城市中心区医院更新水平的不断提高。
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