本文转载自《城市建筑》2015年第7期

作者：陈宇翔，华东建筑设计研究总院医疗卫生建筑设计所助理工程师、美国德克萨斯州A&M大学硕士

据预测，2026 年中国60岁以上老年人口将超过3 亿，到2023 年，中国老年抚养比大约为28%，超过少儿抚养比， [1] 这在一定程度上标志着中国社会从少儿人口负担向老年人口负担的重心转移。大洋彼岸的美国同样有人口老龄化问题。美国《养老设施设计与建设指南》（ Guidelines forDesign and Construction of Residential Health, Care and Support Facili-ties ）曾经只是《医疗保健设施设计与建设指南》（ Guidelines for Designand Construction of Health Care Facilities ）中的两个章节，在2014年发布最新一版的时候，单独成册，内容由原来的58页急剧扩充到230页，可见美国对养老产业的重视和突破。延续华东建筑设计研究总院编译《医疗保健设施设计与建设指南》的传统（编译完成的有2002版、2006版和2010版），这次由我来负责翻译2014版《养老设施设计与建设指南》，希望能借鉴美国的经验，对中国的养老产业及其相关的设计行业起到一些帮助。目前翻译工作在进行中，先将本书的核心思想结合本人在美国学习、工作的经历和大家分享。

《养老设施设计与建设指南》（以下简称《指南》）由美国设施指导协会编著，凝聚了医生、护士、建筑师等各专业人士的智慧与经验，折射出深厚的社会基础。它的每次更新，都会经由一个由多个学科参与并且向社会公开的修订过程，收集建议与评论→分析整理→网上公示→修订讨论（包括确定研究项目）→委员会投票通过，充分保障了内容的严谨性和规范性。

在翻译的过程中发现，虽然是一本类似于规范法律的书，但内容其实并不冰冷，而且有着隐藏主题——关爱的环境。语言是一种很精妙的艺术，要做好翻译工作，不得不咬文嚼字一些。此书中的environment不是指单纯的物理环境（在指物理环境时会特别用到physical environment这个词组）。Environment of care中的“环境”一词，可以通过假设一个场景来解释：当新到一个单位上班时，有人问你这个新单位环境如何，你可能会回答“装修有点旧，但是感觉挺亲切的，领导很照顾，同事很热心”。所以“环境”除了物理环境以外，还包括人和人之间的关系。Environment of care中的“环境”也是如此。对于care一词，联系到养老设施应该翻译成“护理”，但把它翻译成“关爱”，因为《指南》为养老设施提出了一种以人为中心的概念，是“关爱的环境”这一主题的核心，并且列举了7个参考文献和机构组织来支持这一核心。区别于以往以患者为中心的概念，这里的“人”包括了住户（患者）及其家人和护理人员，养老设施不仅要护理老人住户，还要关心爱护他们的家人以及医护人员。所以care一词翻译成“关爱”而不是“护理”。

解释了environment和care两词之后，environment of care的含义跃然纸上 ： 养老设施的物理环境应该关爱住户、家属和工作人员，维持并促进人与人之间的关系。无论是中国还是美国，强调人与人之间的关系是顺应养老社会层面实际情况的，毕竟老人的养护要人来完成。现在常会看到中国带小孩的保姆酬劳之高的新闻，在市场经济下，价格是由供应—需求关系决定的，到2023年，中国老年抚养比超过少儿抚养比时，护工会是什么价格？美国的家庭护理业现有150万名护工，他们的工作包括协助老人起床、淋浴、吃饭并提醒他们按时服药，这些护工的平均时薪为9.5美元。近期出现的一家网络电商HONOR获得了2 000万美元的风投资金，他们要做的事就是向护工支付每小时15美元的薪资以抢占老人护理市场的供应端 （当然还有其他事情）。由此展开联想，未来的养老设施可能也需要为护工提供舒适的工作环境才能吸引他们前来工作。照顾好了工作人员，他们也会有更好的心情和更多的时间来照顾老人住户。《指南》中例举了很多可以关心照顾工作人员的措施和方法，比如组团式的平面布局形式以及分散的供应、药品、污洗可以减少工作人员的行走距离，从而有更多的时间花在住户身上。《指南》中不仅要求为工作人员配单独的卫生间（不是为了不影响老人们），还通过脚注小字暗示供住户使用的多感官控制Snoez-elen房间，也可以供烦躁、疲劳的工作人员使用。

无论是出于亲情，或是受迫于未来高昂的护工收费，在将来都会有更高比例的护理工作由老人的家人承担。养老设施的环境若使老人的家人们感到舒适、不疲劳，他们就会愿意多花点时间陪伴、照顾老人，可能因此也能减少护工工资支出。《指南》建议给家属提供的椅子或沙发是可变形成床的。

《指南》鼓励老人尽量独立，这不仅可以维护老人的自尊，增强自信心，对其身体有好处，一定程度上也可以减轻家人和护理人员的负担，间接有利于住户、家人、工作人员三者的关系。然而让老人独立活动需要额外的安全保障和无障碍通行，这对物理环境提出了更高要求。《指南》中有一段关于无障碍环境的设计要求，“建筑设计——从功能组织、家具布置、工程做法、细节选择，直到装修的最后一道工序——应尽可能消除障碍以便无障碍通行”。其中“工程做法”想到了一个混凝土地面的分割缝。记得在美国学习医疗建筑设计时，有一堂理论课，教授要求学生体会坐一天轮椅的感受。早上，每个学生都拿到一个轮椅，把自己假设成一个腿断了的人，去哪里都只能依靠轮椅，无论是卫生间还是食堂。室外的混凝土地面每隔10 m左右有一个分割缝，坐在轮椅上，有些缝隙轻松过去了 ； 有些缝隙要很使劲才能过去 ； 有些缝隙卡住轮椅，要退出来，从旁边绕过 ； 还有些缝隙我只能下来推着空轮椅过去。如果没有亲身体会，恐怕我永远也不会想到地面上的一个小小的缝隙对坐轮椅的老人来说会是一个多么大的障碍。其实当时老师还发了一副眼镜，戴上之后眼前一片模糊，是要体会视力障碍人士的感受，我怕撞墙没有戴。而《指南》中对扶手有一段有意思的建议——扶手和墙面的对比度应在50%以上，这样可以让老人容易发现墙面有扶手，鼓励他们使用扶手，从而降低摔倒的可能性。

由于养老设施住户的长期居住特点和健康问题，可以大致认为它是酒店（hospitality）医院（hospital）的结合。为何两个英文单词如此接近？《百科全书》（ Encyclopédie ）的作者之一Louis de Jaucourt将酒店定义为一个伟大的灵魂用人类的同情、温柔、善良关爱全人类的美德（thevirtue of a great soul that cares for the whole universe through the ties ofhumanity ）。这句话让其联想到战地医生救治敌人士兵的场景，也就是“the whole universe”一词所表达的一种无差别、不歧视的关爱。这和美国人津津乐道的妇女、有色人种以及残障人士的权利保护如出一辙。老年人已经是普通人群中较为特殊的一类，但在老年人群中还有更特殊的一类，如阿茨海默症患者。《指南》中倡导“养老设施的设计和运营不要纠结于他们的疾病特征，也不要以他们的缺陷来定义他们，而是要更多地关注他们还能做的事情和活动”，同样表达了无差别的关爱。针对阿茨海默症患者，《指南》中列举了一些对常人而言正常的物理环境对他们所造成的无法想象的障碍。这让想到在美国学习时，曾经接手一个精神病患者单元楼层的设计工作，为此学习了患病者利用建筑自杀的各种案例来在设计中避免意外，比如卧室里的柜子必须顶到天花板，因为不能有任何可供患病者悬挂上吊的地方。阿茨海默症患者特别容易摔倒，虽然《指南》中并没有提到原因，但有针对此问题的相关措施不是限制他们的行动，而是为他们设置一个闲逛花园（wander garden）。有别于疗愈花园（healing garden）等医疗设计中常被提及的功能，此花园的设计目标是诱导阿茨海默症患者到花园闲逛，好过不知道他们去哪里闲逛，并且在里面不容易摔倒，即使摔倒也不会受重伤。这个花园其实没有疗愈功能，只是在他们还能自己走动的时候保障他们的安全，虽然走动越多，摔倒的概率越高，但为了老人们的健康，物理环境仍然应鼓励他们活动。在当年所在的学校Texas A&M的Susan Roiek教授曾经做过一个实验发现当老年人可以在室内看到室外活动空间时，能够对自己是否适合这个空间所提供的活动进行评估。而在室内看不到室外活动场地的老人，需要先走到外面才能衡量室外活动是否适合自己，他们中有一部分人就会直接放弃，从而走到室外活动的概率降低（而室外活动对老人是有益的）。这项研究成果在《指南》中浓缩成一句话——“住户应从室内可以看见室外活动空间”。

如果将以上几点视为加分项的话，认为养老设施的及格线，就是物理环境不应伤害使用者——“First, do no harm”。这句英文的拉丁文版本据说是希波克拉底誓言中的一段，也是所有医疗教育都会教导学生的一条原则 。《指南》中有很多诸如避免摔倒、预防感染、防止工作人员受伤等方面的具体要求。比如在过渡空间照明的条目中写到“随着年龄增长，瞳孔越来越小，逐渐失去弹性，减慢从光亮的地方到黑暗地方的适应过程”。可以想象自己在烈日当空的中午，从室内走到室外时一刹那的晕眩感，而老人的瞳孔严重老化，又会是一种什么感觉？因此《指南》建议，“白天，入口处室内光照要明亮 ； 夜晚，入口处室外需避免过亮的照明，以降低室内外的照度差。刚进入一个照度明显低很多的空间时，老人可能需要时间让眼睛适应光线变化。因此，在入口处应设有座椅区供老人就座，等待他们的眼睛适应”。设计师的失误，在一般建筑中对使用者来说可能只是不方便，但在医疗建筑中可能会导致患病者摔倒，或增加院内感染的几率。建筑的使用者的健康情况越差，设计者要考虑的方面就越多，不能因为设计者自己的无知伤害到患者和医护人员。“First, do noharm”！

当前中国养老市场的发展状态是，大家在讨论理念，但没有谁已经成功践行。有投资界的专家称中国成功的养老市场解决方案为“独角兽”——某种人们可以描述其可能性但却从未真正见过的事物 。虽然将养老这一社会问题的解决方案归结在养老设施中有一定的局限性，但就养老设施而言，在美国《养老设施设计与建设指南》中“以人为中心”的“关爱的环境”的理念对于中国养老市场有很大的借鉴意义，而其中的及格线更应该成为设计师必须知晓的基本知识。