文/吕志鹏 美国德克萨斯大学城德克萨斯 A&M 大学建筑学院高级讲师、健康系统与设计研究中心副主任

丘吉尔说：“我们塑造建筑，而后建筑塑造我们。”建筑是文化和活动行为的载体，重要性在人类发展史上无容置疑。医院作为一个特殊的建筑类型，它的复杂性和多样性是其他类型建筑不可比拟的。从现代护理学之母佛罗伦斯·南丁格尔创立的第一家具有现代意义的医院起，医院设计已经历了翻天覆地的变化：19世纪的南丁格尔馆（NightingalePavilion），20世纪中叶的单廊布局，60、70年代的双廊及集成式，80年代的中庭式，到90年代中期关于提升使用者体验意识的萌芽。

这些萌芽则直接催生了循证设计理论。2016年柯克·汉密尔顿教授（循证设计理论的定义者）回顾了循证设计10多年的发展，认为该理论从一开始不为建筑师所接受到如今成为医疗设计界的主流，主要是因为它在设计师与业主，特别是医护人员之间搭起了沟通的桥梁。循证理论具有非常强大的生命力，它直接影响了2006、2010及2014版医疗设计规范的制定，对该行业起着长期的指导作用。然而，要理解美国未来医疗设计的趋势，得从其行业发展、政策导向及科技影响多方面来考量。

影响美国未来医疗设计的因素

近年起色的医疗行业

医疗产业在美国举足轻重，约占 GDP 的16%；其医疗相关支出相当庞大并逐年攀升，预计到2018 年将达到3.78万亿美元。据美国医院协会统计，2016年全国医院有5627家。医疗设施的建设在2008年经济危机后由于医疗改革的影响经历了一段沉寂期，于近年终有起色，但是项目需求、功能、类型及规模与以往相较，已大有不同。

医疗改革法案的实施

美国于2009年初签署医疗改革法案，主要目的是“为所有人提供负担得起的、高质量的医疗服务并减少医疗支出”。改革的主要措施简言之，即推行病历电子化、执行全民医保、降低药价、支持预防医学、提倡健康生活方式及规定按医疗效果付费等。法案于2010年执行以来，已经影响了人们的生活、健康意识及诊疗行为。

科技发展及管理模式的演变

德克萨斯A&M大学罗尼·希尔教授近年来致力于医学科技的研究。他总结了除互联网外影响未来医院设计的科技：可穿戴设备、移动影像设备、机器人护理、远程交流、虚拟现实及模拟、三维打印、人工智能及大脑移植、精确诊疗及基因、克隆与干细胞技术等。在医院管理方面，精益医疗（Lean Healthcare）已经深入人心。其主旨是通过医疗流程的改造，减少浪费与失误，缩短患者等待时间，降低诊疗成本，提升患者体验。

美国医疗规划设计趋势

“全民健康”概念的实施

医疗改革提升了全民对健康的重视，重新把健康的重点从治疗转到预防上来。美国医疗建筑学院主席雷·潘特克斯特教授指出，全民健康有三个维度：促进健康、预防疾病及治疗恢复。在这三个维度中，前两者是花费最少的，后者不但支出最大，而且还是最痛苦最无奈的举措。在促进健康方面，美国在过去几十年中做得非常差，人的活动量越来越少，高热量食物摄入则越来越多，肥胖症已经成为了不可忽视的流行病。这些问题日益得到重视，健康社区的理念也得以在全国范围内推广。健康社区主张通过合理的规划设计，帮助居民形成健康的生活方式，其主要举措见下图。

形成健康生活方式的举措

全民健康的另一个热点是心理健康。建筑师协会医疗分会主席汤姆·克拉克与笔者早前讨论可行的研究课题时说：“我觉得心理咨询设施及精神病院的问题非常值得研究。现在全美主要的医疗设计事务所都会有一两个这样的项目。但是我们在这个领域的知识储备太少了，认识还停留在几十年前，新建的一些案例还非常不人道，像监狱一样。”但是一些机构也在尝试新的模式。例如笔者在不久前教授的一个设计课，课题是为受过心理创伤的小孩提供治疗的场所。甲方要求我们在 21 公顷的土地上规划一个心理咨询中心，一个以马为心理辅助工具的治疗场所及一个露营场地。他们还要求设计尽量地利用自然，拉近人与自然间的关系，因为自然是最好的疗愈手段。笔者相信以后这种实验性并具有开拓意义的项目会越来越多。

医院规模及运营的变化

DPR 医疗建设公司采访了 40 位医院院长、设计师和管理人员后，总结出未来医院的 10 个趋势：

（1）医院规模将会越来越小；

（2）医疗体制与系统将会更有效率；

（3）发展重点将集中在门诊及日间诊疗；

（4）专科的发展将以高利润的学科为主；

（5）高科技及数据的应用更加关键；

（6）用于发展的资本更为有限；

（7）建筑改造与更新项目更加常见；

（8）对可持续发展的期望值更高；

（9）新的、更优的诊疗方法将更受欢迎；

（10）患者及护理人员结构的变化（如老龄化）将起重要的影响。

美国医疗设计规范委员会主席约瑟夫·斯巴格和柯克·汉密尔顿教授也在近年的一个访谈中指出，由于全民医保的实施及预防医疗的推行，社区医院的角色逐渐从诊疗转换成集诊疗、预防与健康教育为一身的功能体；中低收入人群也会改变轻病不医，久疾难医的习惯，使普通门诊的需求量增大。这样会促使一些大的医疗系统形成更有效的运营模式，如总医院加卫星医院这样的模式。在这种模式里，总医院负责疑难重病症的诊治，各部门，包括急诊、医技影像、ICU、手术、病房的规模可能会逐渐缩小，卫星医院则更深入到社区，承担诊疗与教育的功能。也有零售机构和药商，如沃尔玛、CVS 等，利用其庞大的经营网络优势，开拓“零售医疗（retail clinic）”的市场。另外，许多功能单位，如日间手术和影像等，也逐渐从大医院剥离，成为独立运营的机构。

远程医疗

随着技术的发展及电子病历的普及，远程监控、手术、诊治已经普及并有可能成为主流。美国的21 个州已规定远程与传统诊疗的收费一致，每年有超过一千万美国人使用该服务。美国西部最大的营利性医疗系统——凯撒医疗集团，一大部分的诊疗通过远程完成。2014年的一份统计表明，71%的企业雇主希望他们的员工在2018年能用上远程医疗；相对于传统医疗，医生通过远程技术每天能多接诊31%的患者。赫曼米勒的设计师金伯丽·蒙泰格认为，远程医疗有几个层级，每一个层级对空间的要求不尽相同。

在美国已有数家远程医院建成，以圣路易斯城郊的梅西虚拟医院最为著名。在其宽敞的接诊大厅里，人们根本看不到患者，有的只是十数个白色的棚子，医护人员通过棚子里的显示器，与患者进行实时交流。

精益设计是医疗设计的新趋势

无论未来政策和系统如何改变，保证诊疗质量和维护患者安全都是医疗服务的核心目标。诊疗质量的评价体系涵盖四方面的内容：治疗过程、治疗成果、患者体验以及医疗机构能够提供高质量服务的能力和资格。研究表明精心设计的环境对患者有良好的疗愈作用，并能避免用错药、医源性感染及患者摔跤等医疗事故的发生。再者，由于激烈的竞争，医疗机构也更加注重使用者（患者、家属及医护人员）的体验，而这些体验与具体的环境设计（如标识系统、光照度、噪声控制、家具安排等）和智能化系统息息相关。例如，凯撒医疗集团将患者就医的过程分为23步，每一步都有具体环境设计的要求。另外，单人病房已经成为美国医院的标配；以分散护士站取代中心护士站也在病房、ICU 设计中逐渐成为主流。这些都是提升患者体验、减少医疗失误的重要举措。

如前所述，医院的功能、流程和规模在不断地变化。著名医疗设计师彼得·鲍威尔认为，要适应这些不可预测的变化，医院的空间设计需要有一定的灵活性。他提出模块化与大跨度的结构设计的理论，通过研究得出结论：只要采用这种方法，在首次建设中多投入7%的建设资金，在后续的改造中只需花新建一家医院50%的费用就能达到相同的目的。这种方法经过不断的实践和尝试，也渐为业界认可。

新的医疗设计要应对的另一个问题是新出现的团队医疗模式。对许多疾病的治疗，特别是癌症，已经不是单一学科能处理的，需要多学科的合作。碧荙·凯斯教授在一个研讨会中指出，现在的医院设计在这方面欠缺周详考虑，使合作难以进行；医院设计师应该对医疗团队合作的方式、流程和空间需求作深入的研究，并提出相应的对策。

精益设计是医疗设计的新趋势。索非亚·博考斯基教授是这种设计方法的积极推动者。她认为在策划、设计与建设的全过程把医院管理者、设计人员及其他各专业的专家召集在一起，共同出谋划策，可以理顺各方面的问题，提高建成医院的运行效率，并在全生命周期的运营中减少大量的费用。

医疗建设的前期策划

前期策划是医疗项目成败的关键。美国医院建设的前期策划要由一个团队经过至少一年就方方面面问题的严谨论证才能成案。“根据我的经验，经过论证，有80%的医院并不需要建新的设施，”前期策划专家辛西娅·哈沃德曾对笔者说，“其实他们只需要花较少的费用，通过改建现有的设施来满足发展的需求……对未来的预判是非常困难的，但是我们可以通过与院方密切合作，依据循证方法及数据论证，提出较为合理的提案。”

前文提及精益医疗的运营模式已为众多医疗机构采纳，但是每个医院的具体运作与流程都不尽相同，这样就更凸显前期策划的重要性。院方也更愿意在前期就精益医疗的各环节、流程及空间需求与策划师、建筑师展开讨论，共同论证。

医养环境设计杂志编辑：马志晖