我国医院建筑工程结算超预算的投资超支现象普遍存在，是工程项目造价管理的疑难病症，导致该现象发生的原因复杂繁多。通过应用根本原因分析法结合鱼骨图分析对一医疗建筑改建工程的投资超支现象进行分析和查证，确定导致超支事件发生的根本原因和核心问题。该方法的应用对提高医院建设的经济管理水平以及现代医院后勤创新质量管理体系的构建也具有重要的意义。

我国医院建筑工程作为民用建筑的一个分支，其建设的内容除常规建筑外，还涉及到一般公共建筑不具有的内容，如内容，如医用气体系统、层流净化系统和放射防护系统等 。医院建筑改建工程通常是在原有建筑基础上，为改变使用功能、提高使用效益、扩大医疗面积、或者新技术新设备的使用提供条件而进行的对建筑主体结构、平面布局、设备安装、装饰装修等方面的综合性改造工作。改建项目涉及到的原建筑通常使用情况复杂，老化程度不易鉴定，方案设计及现场施工受到的约束相对较多，改建实施过程中既要考虑建筑的合理利用，还应注重改建部分与既有建筑的有机联系，并需兼顾改建实施过程中的运营等问题，实施难度较大，使得改建项目中投资超支现象尤为严重，给临床医疗与科研教学的运行和医院规划事业的发展带来了不良影响。

本文通过运用根本原因分析法（Root Cause Analysis， RCA）论述大型综合性医院建筑改建项目投资超支现象，进行总结分析，探寻改进方法，以控制工程造价，提高经济效益。

对象与方法

1 对象    

 分析某三级甲等医院一个住院医技综合楼改建项目投资控制不当而导致结算费用超支的问题。

2 方法

1.2.1  RCA前准备  成立考察小组，组员包括该项目实施全过程的具备相关专业知识的一线工作人员，如甲方代表（组长）、项目经理、技术负责人、工程助理、监理员、跟踪审计员等。

2.2  资料收集

2.2.1 文字资料   小组成员对该项目实施全过程的资料进行了收集和整理，其中主要的有立项报告、设计施工图、招标投标文件、施工合同、增项报告、施工签证、验收记录、监理日志、跟踪审计记录等资料。

2.2.2 访谈资料   访谈者为甲方代表与跟踪审计员，访谈对象为项目实施过程中各环节的负责人，包括设计、监理、总包项目经理、分包项目经理、用户科室负责人等，通过访谈回顾项目全过程各环节的各步骤，还原项目实施经过，重点事件按时间顺序进行记录。

2.3  分析近端原因  小组成员对收集到的资料进行详细对比和分析，确定出现了什么问题及出现问题最可能直接相关的原因，按分类原则进行分类，找出投资超支问题的近端原因包括项目设计深度、预算编制、用户需求、建设管理、施工情况等多方面因素。

2.4  确认根本原因  列出与事件相关的全部线索，采用鱼骨图分析法，筛选出导致投资超支的根本原因。如何从众多的近端原因中发掘出根本原因，需要考虑3个问题：①原因跟问题有没有必然联系?②如果这个原因被纠正或排除，问题还会不会出现？③原因纠正或排除以后，问题还会不会出现？如果答案为“会”，为近端原因；如果答案为“不会”，则为根本原因。确认根本原因关键在于能够看出原因与结果的关系。

3  改进措施 

找到根本原因后，要进一步制定行动和改善计划，并落实到位，防止事件的再次发生。

RCA案例分析  

某三级甲等医院住院医技综合楼改建项目，包括住院病房、儿童重症监护病房、血液透析中心、手术室、检验部、泌尿外科诊断治疗室、肿瘤放疗直线加速器机房、中心药房、生物样本库等功能，建筑面积约30000㎡，总投资2200万元，工期5个月，竣工验收后审计报告显示审计后结算价为2640万元，超出总投资25%。

1 寻找近端原因  

经过资料收集、整理、对比和分析，用鱼骨图分析法列出导致该项目投资超支的近端原因（见图1）：投资估算不足，漏项外墙防水，屋面防水施工完工后在一场罕见猛烈暴雨中发现该楼外墙多处渗水，随后进行增项；安装工程专项设计深度不足，原配电设备及线路因老化不能继续使用，设计更换时漏项电力增容，施工中发现问题进行增项；老图纸资料不全，因直线加速器机房原建筑图纸无法获取，进场拆除原天花吊顶后发现待安装新设备正上方一根横梁导致空间高度不足，现场论证方案后决定拆除该横梁并进行楼板结构加固；各专业设计方配合不充分，直线加速器设备厂家提供的设备参数有误导致放射性防护设计等级偏低，后经更正后提高防护设计等级；交叉施工配合不紧凑，儿科示教室中央空调电源及线路尚未安装，装饰施工已做墙面乳胶漆粉刷，导致二次开凿墙面埋设线槽；用户科室功能调整，实施阶段部分病房临时提出增加医用气体，治疗室增加固定操作台，药房窗口增加电动钢制卷帘，检验部增装标本传送管道等变更引起增项；用户科室内部管理原因，儿童重症监护病房墙面装饰施工按照设计方案即将完工之际，该病房上级负责人现场视察要求增加装饰内容导致增项；施工方不遵守签证管理规定，用户科室直接与施工方提出的一些增项内容，未经报送甲方确认即已施工造成事实增项；施工决算报审工程量不实，新建墙体子项部分老墙当作新墙报审，监理未严格对照拆墙建墙图查证核实即签字确认。

图1医院建筑改建项目投资控制超支鱼骨图

2 确认根本原因  

经过鱼骨图和RCA分析可以得出，该项目投资控制超支的根本原因在于该院改扩建工作主要由项目管理人凭经验和设想完成，未建立一套规范、完整、详尽的改扩建项目建设管理制度以规范实施。

2.1 方案设计阶段

①项目管理者与用户科室进行深入沟通，充分领会用户需求；②依据相关行业标准和规范要求，向用户提供必要的专业性的合理化建议；③确认用户需求都被充分地考虑到，确保方案设计子项目完备；④改建项目需对原建筑进行仔细勘察，了解房屋结构、水电暖、设备的准确状况，弄清与新建子项目的联系或影响；⑤准确编制项目设计任务书，合理编制投资估算。

2.2 初步设计阶段  

控制设计深度，推行限额设计，合理编制设计概算，并请审计机构进行把关。

2.3 施工图设计阶段  

项目管理者需对设计施工图进行仔细审查，检查各工种内容设计兼容性，比如天花空调风机及管道位置与灯具、消防管道位置的合理布置，包括平面布局和高差等。必要时交由专业的咨询机构或图审机构进行核查，防止因施工图设计子项目漏项、专业冲突或不具备实施条件而导致施工图预算编制不准确。

2.4 招标投标和合同管理阶段

①合理划分标段，注意界面管理和减少各标段之间的干扰；②审查工程量清单的编制是否符合规范、项目特征描述是否清楚全面、工程量计是否相对准确、内容是否完整；③认真审查招标文件和合同条款，合同应对承包范围、工程价款结算方式、质保期、验收方式、管理费的计取范畴和标准加以明确，并应对变更的管理程序和计价原则加以约定，防范合同风险。

2.5 项目实施阶段

①加强技术交底和图纸会审，做好施工前准备；②做好详尽的施工组织计划，紧密安排各标段及各工种进场和配合，避免相互影响；③与用户科室做到实时沟通，让用户随时了解现场情况，核心环节得到用户负责人确认方进行下一道施工，避免返工浪费；④加强隐蔽工程验收，准确掌握施工用材和工程质量情况；⑤主动控制变更，建立完善的变更审批管理制度并严格执行，防止不必要的变更发生，重大设计变更进行技术经济分析论证并报上级主管部分审批。

2.6 审计验收与竣工决算阶段  审计验收与竣工决算阶段会同审计部门审查竣工图纸、隐蔽验收资料、技术经济签证单、工程联系函、材料设备价格确认单等决算资料的有效性和完备性，以及工程量计算的准确性和取费的合理性，确保竣工决算的真实有效。

医疗建筑改建项目的复杂性决定了其投资控制的困难度，我们可以通过RCA分析法等工具，确定产生问题的根本原因，提出解决对应的办法，制定有效的改进措施，其核心在于通过建立完整、详尽、规范的管理制度和清晰、明确的操作流程，提高基建人员的项目管理能力和投资控制能力，提高医院建设的经济管理水平。