根据刘军帅11月11日在奇点全球创新医疗大会上的发言整理

刘军帅认为：鉴于目前国内商业保险体系、养老服务体系、服务供给能力过于薄弱，因此，长期照护保险制度的建立应循序渐进，分步实施。可以先开展长期医疗护理业务，然后建立以生活照护为主的保障体系，最后建立以医养康护为根本的全生命周期的保障体系。

刘军帅

山东省青岛市医疗保障协会秘书长

山东省青岛市是国内第一个推出长期护理保障的城市，至今已经探索了12年。虽然青岛的模式还没有完全转型为理想中的长期照护保险，但是仍然具有非常大的现实意义和改革意义。

偶然触发老年护理

青岛长期护理保障工作的启动，源于一个偶然的触发。2004年，我在青岛市人力资源和社会保障局工作，一方面做医政策决策，另一方面做经办管理工作。当时医保基金很紧张，医院与医保部门的矛盾非常尖锐。

有一次，我父亲生病需要输液。我家附近就有一家据说可以输液的机构，于是我前去了解情况。这家机构既不是医院也不是诊所，也不是养老院，是个四不像，有点类似在养老院里办了个诊所，没有明确的组织身份。我找到这家机构的院长，问他这是个什么机构，院长说：“反正就这个样。”我又问他有没有医疗卫生服务，他说没有，但是有几个医生在帮忙，主要是临终关怀和照顾失能老人。经仔细了解得知，这家机构有将近100张床，住得满满的，基本上都是医保参保人员，但这家机构不是医保定点单位，老人们在这里接受服务的费用不能纳入医保报销范围。

我国已经进入老龄化社会，需要护理服务的老年人越来越多，而这家机构一直在为老人提供相关服务，老人们也都是医保参保人员，却享受不到医保报销待遇。这件事让我深刻体会到，国家太需要建立一个老年护理保障制度了，我觉得我们有义务去做这件事。

在这件事的触动下，我做了两个发展规划：一是青岛市医保社区医疗发展规划，二是青岛市老年护理发展规划。但是，当我把规划拿出来以后，大家对此意见分歧很大。有人说，医保基金这么紧张，没钱再开新业务了。后来，青岛市人社局的一位领导决定去那家机构实地调研。他在那家机构里看到一个熟识的老人，这位老人曾经是一个万人大厂的厂长，当时70多岁，有点老年痴呆。我们领导跟老人打招呼，但是老人不认识他了。出来以后，这位领导就说了一个字：干。于是，老年护理工作于2005年开始启动。

然而，这项工作在落实的时候并不顺利，社区医疗机构不管是公立还是私立，都不愿意承担这个业务，他们说：“你们给我那么点钱，我们要干这么多活儿。”我们做了很多的观念引导和说服工作，最后总算有接近50家社区医疗机构同意了。2006年，老年护理服务正式推出。

打破医保政策局限

当时我们做了几件事情：第一是需求导向，解决那些还没有得到满足的合理医疗需求；第二是问题导向，医疗保障制度过去是两定：定点药店、定点医院，没有定点社区医疗机构和定点护理院，我们打破了这个制度局限；第三是创新导向，我们推出了居家养护、机构康复和临终关怀。

现在大家都很重视慢性病管理、健康管理，但是当时大家还都不懂这些，只是觉得健康保障不能仅限于临床，应该往前端和后端延伸，前端的社区医疗要覆盖，后端的临终关怀也要覆盖。

2012 年是这项工作的一个重要节点，当年3月，新组建的市委及市政府领导班子要求各政府部门都提供民生项目。当时我做了两个项目：长期护理和药品谈判，最后，这两个项目被列为一号、二号项目。于是，长期护理保险制度就这么出台了。

但是，由于各种原因，当时这个项目所保障的其实是医疗护理，而非我最初设想的生活照护，而在国外，长期护理主要都是以生活照护为主。但我们当时提出，希望用5～10年的时间，建立一套以照护为主而不是以医疗为主的长期护理保险制度。2014年，我们把长期护理保险纳入到了三险合一中。

回顾一下，青岛从 2000 年把家庭病床整合成家庭养老；2005 年动老年护理，服务对象全是失能老人，主要侧重于临终关怀；209 年实施医疗专护项目，实际上是把中小医院的闲置资源利用起来，进行转型。当时很多医院不愿意收那些从医疗角度来讲对医生不具有刺激性的患者。我给他们做工作说：“你们现在连患者都没有，床位闲了那么多年，不做这个做什么？”他们最终还是接受了，慢慢地上了轨道，现在已经做得非常好。2012 年青岛建立了长期护理险，2015年将护理险覆盖到了全部城乡。

青岛的启示和前路

从性质上讲，青岛市的长期护理工作严格来说还是属于医疗保险，不是真正的长期照护保险；从筹资来说，我们只不过把医疗保险基金切出来一块，每年拿出 2000 万元建立了长期护理保险基金，仍属于存量；从名称来说，我们最后妥协的名称是长期医疗护理保险，而不是长期护理保险；从运行模式来说，我们采取的是购买服务的机制，早在 2005 年做规划的时候就已经明确，一定不能再用以往对待医疗机构的输血机制，而要建立造血机制，让他们做业务，他们做得越多我们买得越多。青岛市当时做了社区医保和护理保险两个项目，在打破医保定点的情况下让民营机构发展，现在青岛市 90% 以上的社区医疗机构都是民营的，而且做得非常好，比较大一点的社区医疗机构每年营业额可以达到几千万元，最大的可以做到 1 亿元。

上述工作取得了以下成效：一是延长了服务对象的生命，提高了他们的生活质量；二是减轻费用负担，人均自负 9%，基本上每年 1400 元；三是促进了服务供给，享受护理保险待遇的人员每年达到 3 万余人；四是发展了社区医疗机构近 400 家，医养结合护理院 39 家；五是促进就业 3 万余人，这个副产品是我们在开始的时候没有想到的；六是优化资源配置，降低了医保基金风险，青岛市医保基金始终保持在比较良好的状态，不仅一直没有超标，而且还有所结余，最多的时候给医院的医保指标上涨了90%，2004 年医保部门和医院的矛盾是很尖锐的，但后来通过改革，两者的关系比以前好多了；七是获得了群众认可，提升了政府形象。

这几年，我们一直希望转型，从长期医疗护理转变为以生活照护为主，但是至今没能实现，最重要的原因就是养老服务体系、商业保险体系以及服务供给能力都太薄弱了。

根据青岛经验，建立长期照护保险制度比较现实的做法是循序渐进、分步实施。

第一步，可以先发展长期医疗护理业务，也许制度暂时不够完善，但是起码先把业务开展起来；第二步，建立以生活照护为主的保障体系，这个体系的建立，受国家养老服务体系发展以及商业保险体系发展的影响很大，不能操之过急；第三步，建立以医养康护为根本的全生命周期的保障体系，这个体系必须和养老保险体系、商业保险体系的发展相融合。

医养环境设计杂志编辑：张建国