根据杨金宇11月12日在奇点全球创新医疗大会上的发言整理

杨金宇建议，中国可以对长期照护体系进行整体化设计，对养老保险、医疗保险、照护保险三种保险基金统筹使用，将有利于长期照护体系的可持续发展。

杨金宇

南方医科大学护理系客座教授

老龄化挑战

日本在1950年以后就开始接近老龄化，当时老龄人口在日本全国总人口中所占的比例是5%，2015 年达到26.7%，属于超高龄的社会。同时，伴随着少子化，家庭人数逐渐减少，老人的照护问题十分突出。当今中国的状况与日本二三十年前面临的问题几乎完全一样。

老龄化社会必然面临老年人的照护问题，老年人体弱多病，能不能在家庭中得到照护服务？在家庭中进行疗养需要具备哪些条件？谁能提供做饭服务？如何洗浴？日本人是非常喜欢洗澡的，而老年人的洗浴则是个很大的问题。诸如此类的问题，家人能不能提供协助？有些家庭的孩子要工作，还有些是分居的，不方便照顾老人，这些问题与我们中国的情况是一样的。

老龄化还会带来失能化，以及褥疮、误咽等各种问题。由于这些问题无法在医院外得到解决，所以很多老人无法离开医院，导致医院床位爆满，医疗费用上涨，而依靠医院的医疗资源进行生活照料是很不划算的。我们国家也会碰到这个问题，老龄化一定会带来失能和自理能力的下降，如果让这样的老人住在医院，那么就会给医院带来很大的负担。为解决这个问题，日本出台了《介护保险法》。

长期照护体系

在日本，40岁以上的人要从工资中拿出0.75% 缴纳照护保险，用工单位也要为每个员工支付相同数额的照护保险。上述个人和企业缴纳的费用在筹资总额中占一半，其余部分由政府出资补贴，中央政府和地方政府各支付25%。劳动人口65岁退休以后，如果需要照护服务，由保险公司支付相关费用。

日本的老人需要照护服务的时候，一定要经过评估，确定照护等级。一旦投入服务的话，还要由服务人员重新进行评估。为什么要做二次评估？因为从第一次评估到投入服务，中间间隔3个月的时间，在这期间，老人有可能会入院，病情有可能会发生变化，所以一定要进行二次评估。评估以后，再由保险公司与老人签订服务协议。

评估的内容，一是能力问题，二是居家环境问题，还要看老人的患病以及衰老情况，特别是最近一个月、半个月的病情进展。现在中国很多地方也在搞评估，但是有的忽略了老人的疾病治疗情况，有的虽然重视疾病治疗，却又忽略了老人的失能问题。

评估以后，照护管理者根据老人的身体以及家庭情况制定照护计划。照护计划要优先解决最急迫的需要，比如有的老人有失禁问题，那就要优先解决。照护服务有两种模式：一是服务人员上门服务，二是老人到相关机构接受照护。

日本非常重视照护服务的专业化，1987年制定了《社会福祉法》和《照护福祉法》，规定了照护专业人员的培训、考试以及录用的标准。在长期照护体系中引入了“Caremanagers”（照护专员）的概念，要求 Care managers 至少有5年相关工作经验，如护士、医生、社工等，并且要经过严格的培训方可上岗。

在日本，有很多 40 多岁的白领人士下班以后参加学习，考取照护师资格，然后回家照护老人，就可以得到保险支付，这便是非正式照护。除日本以外，英国、德国、瑞典等国家也都支持非正式照护。这样做可以降低社会成本，因为这种模式的可及性比较好，时间成本也比较低。

长期照护理念

经过多年发展，日本在长期照护方面形成了一套完善的理论，其中有一些要点值得参考借鉴。

身体衰弱老人的死亡率比没有衰弱症状的老人高出 20%

第一，是对老化的深入认识。老年医学最基本的概念就是老化，人类的衰老从 40 岁就开始了，首先是细胞衰老，然后是脏器衰老，再就是身体外形衰老，生活能力下降。

第二，是衰弱问题。日本健康白皮书指出，忽视衰弱问题的任何临床行为都是危险的。日本医生在接诊老年患者时，首先会检测衰弱情况，因为身体衰弱老人的死亡率比没有衰弱症状的老人高出 20%。

第三，是生理需要与 ADL（基本生活能力）问题。在马斯洛需要层次理论中，第一个是生理需要，当老人的基本生活能力下降以后，就会导致获取生理需要的能力下降。日本的一项调查发现，80% 的老人缺水，正常人一天要喝1500毫升水，但是很多老人达不到这个数字。正常人看到水会有反应，但是人体老化以后，看到水也不想喝。因此，日本很多养老机构提出，老年人一要有信心，二要喝水，三要走路。

第四，是康复理论。很多人瘫痪以后不能走路，并不是肌肉萎缩了，而是走路指挥系统的记忆丢失了。

第五，是照护经济学。为什么日本政府宁肯出钱补贴，也要推行照护保险？据世界经济合作组织统计，长期照护产业平均约占各国GDP 的 1.2%，建立长期照护体系可以带动47个国民经济产业部门的发展，在照护服务产业每投入1元钱的资金，可以带来4元的 GDP。因此，建立照护保险体系，不仅可以解决老年人照护服务的支付问题，而且能够促进照护产业的发展，增加就业。

政策建议

老年人退休后，在不同的年龄阶段，保障需求的重点是不一样的，先是从以生活保障为主变为以医疗保障为主，然后又变为以照护保障为主。特别是在生命的终末期，对照护保障的需求最为重要。

因此，中国也可以对长期照护体系进行整体化设计，对养老保险、医疗保险、照护保险三种保险基金统筹使用，这将有利于长期照护体系的可持续发展，比如，可以从医疗保险里拿出部分资金来建立照护保险。而这也是控费的重要手段，因为用照护服务替代医疗服务，费用标准是会下降的。

在长期照护市场的起始阶段，为了吸引更多照护服务机构加入进来，政府在服务费用的支付方面应给与较大的优惠，让企业可以获得合理的利润，这样可以快速形成服务市场和市场竞争，有利于提供优质服务。

在21世纪，没有任何一个国家能够负担得起缺乏综合性、系统性的长期照护体系的后果——这是 2015年世界卫生组织《关于老龄化与健康的全球报告》中的一句话。

医养环境设计杂志编辑：张建国