2017年1月9日，开业不到两年的上海市质子重离子医院／复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心迎来了第500位病人。质子重离子技术是放疗的一种，是国际公认的放疗尖端技术。与传统的光子线不同，质子重离子的粒子线可以形成能量布拉格峰，可以对肿瘤进行集中爆破，同时减少对健康组织的伤害。
据Frost&Sullivan咨询市场调研数据显示，国内放疗市场（仅指放疗领域，不包含放射影像学领域）由2008年的58.3亿元增长至2015年的269亿元，年复合增速为24%。尽管如此，WHO公布的数据显示，欧美约60%的肿瘤患者接受放疗，而中国的比例仅20%。为什么过去多年来在中国被成为认为是癌症辅助治疗手段的放疗，如今在欧美国家的采用率远超中国？投资者关注的质子重离子技术是否普适中国市场？不久前瓦里安医疗设备（Varian Medical System， NYSE： VAR，下称瓦里安）的全球副总裁，大中华区总裁张晓接受了相关专访。
瓦里安的名字远不如各家外资药企的知名度，然而它是全球放疗设备市场排名第一的企业，也是硅谷十大科技公司中唯一一家与医疗相关的公司，齐名于大名鼎鼎的互联网公司如苹果、特斯拉、谷歌，总部位于斯坦福大学旁的小镇Palo Alto。
从质子治疗投资热重识放疗
放疗可以被理解为“无创手术”，对设计与执行精度有极高的要求，流程包括方案制定——影像学资料获取——放疗靶区勾画——放疗计划设定——验证以及实施。根据国家癌症中心统计，中国现存肿瘤患者约750万人，如果按人均每年七万元的花费，肿瘤治疗渗透率60%计算，中国肿瘤医疗服务市场规模约为3200亿元。其中，肿瘤患者会经历初期筛查诊断、中期治疗和后期姑息疗法三个阶段。放疗在整个医疗规模中只占15%，此外在姑息疗法中也有少量放疗的应用，但尚无系统的系统的癌症姑息治疗。
放疗的意义随着近年质子重离子技术的热度而升温。据此前媒体报道，上海质子重离子医院的每个疗程平均价格在27.8万元。张晓表示，瓦里安顶级的质子设备的价格要6000万－7000万美金，同时瓦里安认为重离子还在临床试验阶段，因此没有推向市场的重离子设备。质子放疗属于高端医疗消费不言而喻。不过，张晓认为，不单是质子技术，光子放疗如今的发展也已早不再是过去的样子，应该重新认识放疗的价值。
张晓说，早期的直线性加速器对光子束的控制力很小，因此副作用确实大。90年代后期，随着计算机的普及，放疗已发展为一种精准的治疗方法；尤其是医疗大数据与人工智能（AI）的引入，技术已今非昔比。医疗大数据在放射领域的应用主要是通过医院过去数千例的癌种经验积累，形成相关数据模型，由AI自动给医生与物理治疗师提出经验值参考。原先需要依赖于物理治疗师个人经验的部分，现在可以由AI代替，在此基础上物理治疗师对放射粒子束的能量分布的把握也会越来越合理。
据其介绍，瓦里安的放疗精度目前已达到亚毫米级，相当于一根头发丝的十几分之一，而且设备通过电脑计算，自动考虑了人体器官的移动，例如肺部随着呼吸而移动。在这些技术的发展之下，过去长达一个多月，几十次的放疗疗程，通过亚毫米精度以及高剂量的照射，现在患者只需要进行5-8次治疗就完成了一个疗程。
以鼻咽癌为例，放疗从过去的四天完成一次治疗通过大数据建模，现在15分钟就能完成。“现在的放疗上午做完，病人下午就可以去做别的事情，对生活影响很小，质子的影响就更小了。未来的趋势就是越来越精准，并且往亚分子型的方向发展，”张晓说。他表示，瓦里安希望推动从癌症早知（例如基因测序、体外IBD等）到无创治疗的生态闭环系统。对于一些年轻的癌症患者，生活质量非常重要，如果能早诊断并进行无创的早治疗，癌症的治疗效果都已经越来越好。而对于晚期患者或者老年患者，放疗在姑息治疗领域也会发挥越来越大的作用。“中国280万的晚期癌症患者，超过一半都是需要姑息治疗的，放射治疗、疼痛治疗和中医等结合在一起，都会有很好的作用，而且很人性化。”
从患者承担的费用来说，国际上已普遍将放疗归到门诊治疗范畴，大多数患者并不需要住院，因此费用已大大降低。张晓说，普通放疗的成本目前只有手术的八分之一，而其对癌症的根治性与手术差别并不大——手术对癌症的根治性是27%，放疗对癌症的根治性是23%。“关键是对人的观念的挑战，放疗从80年代的癌症辅助治疗已经转变为国际上的主流的可以独立治疗的方式。”张晓说。
新趋势：放疗＋靶向／免疫治疗
从技术角度而言，放疗技术的发展趋势是放射计划通过大数据分析变得越来越智能，照射过程则是自动化的多模型追踪变得更简便，并且兼顾器官的相互运动。从以前的少量维度到最新的4π球面技术对人体做多元解析。
光有设备的发展远远不够，张晓指出，中国的放疗服务与国外的一个重要差距在于癌症治疗的多学科会诊（MDT）还没有普遍推广。MDT意味着针对每一个癌症患者，都需要汇聚影像数据、化学分子、亚分子基因数据、放射经验数据等各个方面的叠加数据，再加上计算机的统计学数据，所有这些数据汇总以及医生的综合判断，才能作出一个比较好的MDT。这一点，在海外已经是常规流程，医院通常都有一个肿瘤委员会作为MDT必经的机构，癌症患者必须经过MDT才能作出诊断，并实现患者的精准的最佳治疗方案。而现实的国内，医生首先判断的问题还是是否能开刀割除肿瘤，诊疗上的差距还是非常大。
张晓介绍说，未来的趋势是放疗与靶向治疗、免疫治疗的结合。“一定条件下，放疗会侵害到癌症细胞的自我免疫能力。一定的照射可以促使癌症细胞产生T细胞，这个T细胞有远位效应，比如左侧肺癌细胞是原发病灶，并且可能转移到右侧肺部。放疗如果照射左侧，T细胞可以沿着血液路径，可能使远位的癌细胞消失。这时候，如果把更多免疫因子引入患者体内，治疗的效果就非常好。比如在非小细胞肺癌、胶质瘤、黑色素瘤等，放射方法与PD－1联合的治疗，往往有很好的效果，我觉得这可能是一个革命性的治疗方法。”
放疗的最新技术发展方向是让物理与生化治疗之间，让分子亚型的药物匹配得越来越完善，结合“放疗＋生物靶向”、“放疗＋免疫”等方式。具体对放疗技术而言，根据肿瘤的所在阶段和分子亚型的情况，根据患者基因检测的结果，能确定用多少剂量和什么样的能量来打击目标肿瘤。“如果到了分子亚型的要求，光子放疗由于必须从皮肤到达肿瘤路径，因此疗效还是整个路径区域的平均疗效，也必然对正常细胞造成影响；但是质子就会是一个突出的工具，它是定点爆破，只在肿瘤的地方释放能量。如果拿质子治疗与分子亚型来匹配，效果就会相当好，非常精准。”张晓说。
中国的质子投资理性么？
根据2014年International Journal of Radiation Oncology Biology and Physics的报告， 超过一半的全球新增癌症患者中都需要放疗，特别是在一些中低收入的国家。该报告认为，到2020年，这些中低收入国家所需要新增的放疗设备超过9000台。其中，中国、印度、巴西预计需要的放疗设备分别为3800、1200和400台。从瓦里安一家企业在中国的发展情况也可一窥放疗尤其是质子、重离子在国内的热度。瓦里安2017年1月公布的上年年报显示，集团总收入增长态势良好，尤其其在巴西、俄罗斯、印度、中国与非洲的业务营收同比增长8%。
瓦里安2016年年报数据
具体到中国市场，瓦里安目前的设备安装市场占有率为第一，34%；第二与第三分别是医科达（29%）与西门子（10%）。国产品牌市场份额相对较小，有东软、联影、新华等。截至目前，瓦里安在中国与400多家医院合作，设备的投放以三甲医院为主，也与非公医疗机构以合作。张晓透露，瓦里安在中国过去三年的营业额与利润都以两位数的比率增长。
在质子放疗设备领域，中国的第一台质子设备是2004年淄博引入。2015年上海的质子重离子医院用13亿元的成本引入了一台西门子的设备。瓦里安的首台质子设备是合肥市政府和中科院联合购买。目前也有其他区域的医疗机构在与瓦里安商讨这一领域的合作。
“质子放疗技术对于癌症患者的生存率有很大的帮助，而且对于复杂部位的照射也很有优势。但其成本比较高，对专业知识的要求也相对更高，因此需要有序推进，不能盲目投资。”张晓说。
张晓表示，国内的领先医院，最赚钱的科室中往往包括放疗科，如果有足够的患者，放疗科的效益有目共睹，甚至当年就能收回投资。这也从侧面说明为什么投资界这两年对放疗投资的关注。但是张晓提醒，盲目投资的情况并非没有，“除了设备本身，投资放疗还需要医院能真正理解它的使用，而且要有肿瘤治疗的基础，并且能制定出差异化竞争的策略。
光子放疗设备如此，质子放疗的投资则要求更高，但是其市场空间也是巨大的。从国外相关统计来看，目前接受放疗的患者中，大约15%更适合用质子的治疗方法。“按照这个国际标准，中国适合用质子治疗技术的癌症患者在十几万到40万之间。但其要求是符合条件的领先医院建立规范化的癌种平台建设，建立规范化的治疗流程，逐步推开。”张晓说。
机遇背后的人才缺口
除了设备投入的成本与医疗机构专业条件的挑战，投资放疗的最大瓶颈在于人才储备。张晓介绍说，目前中国的放疗科医生总数在1万多名，但是与其匹配的放疗物理治疗师只有3300人，医生与物理师的比例为4.3:1。在发达国家，通常这个比例是1:1。其原因在于物理师目前在人社部至今不属于正式职称，所以愿意加入的人才本身就比较少。但是，物理师在给患者制定放射计划的时候非常重要。面对这一矛盾，瓦里安近年来每年提供600人左右的培训，同时每年还为医院提供7、8次培训课，但这还是远远不足以应对中国癌症患者数量的上升趋势。
中国肿瘤登记中心发布的2012年数据显示，中国新增癌症患者2012年已超过300万。“这个数字到2015年，已猛增到450万；预测2020年，中国的新增癌症患者约为800万人。”张晓说。国际标准是50%的新增癌症患者适用放疗，中国则是在21%左右的实际情况。即便如此，面对迅速增加的癌症患者人群，放疗医生与物理师的短缺已是非常严峻的难题。
延伸阅读：
>
