文 / Kara Freihoefer HGA 建筑和工程（密尔沃基市）协会设计研究员
       Sarah Cypher 弗洛艾德特医院、威斯康星医学院护士长
       Pamela Scherff 弗洛艾德特医院、威斯康星医学院外科护理主任

内科和外科向来是医疗机构的重点部门，它们的建筑设计与医护人员、医院管理人员、患者等诸多人群休戚相关。同时，内 / 外科室的装修改造可能导致其使用者产生复杂的情绪：医院修缮房屋通常是为了改进医护人员的工作环境、提升整体流程的工作效率，工作人员通常因此备受鼓舞，但是他 / 她们对于装修所致的护理流程变动依然感到担心。鉴于此，我们进行了长期的观察研究，最终发现：建筑格局从集中转为分散将是一个解决上述困惑的典型案例。

现下，学术机构经过全方位的研究和探索，认为：分散模式将有效地改进医院的工作环境。比如，散状分布的功能机构缩短了两点之间的距离，工作人员不必像从前那样在直线间来回奔波，这样他 / 她们便留出了更多的时间从事病房里的工作。然而，不可置否的是，分散模式也可能导致原本集于一处的科室彼此分离，由于空间距离的增加，工作人员会感觉与同事们失去了联系，并且一些使用殆尽的医疗消耗品无法得到及时的补充。

两所机构——弗洛艾德特医院和密尔沃基市的威斯康星医学院——印证了上述问题：在这两所医院内 / 外科教学区的扩建期间，分散模式引起了工作人员的不适：他 / 她们早已习惯在传统的医疗场所中工作，便对眼下的建筑格局持怀疑态度——新环境是否能为日常工作提供便利？于是，项目组成员运用科研手段，包括约翰·科特的八步变革管理理论，帮助医院员工适应护理区和各处物理空间的变化。

医院大楼从以前的集中化模式转变为如今的分散模式，促使各功能区域发生分散式的位移，例如：从前大部分的医疗器械、药品、放射治疗室、医学成像科分别位于 L 形走廊的拐弯处，现在这些区域都分散在病床边或在各个病房外。

1996年，约翰·科特（哈佛商学院“松下幸之助”领导学讲席教授）提出并发表了变革管理理论。经他研究发现，存在 8个常见错误导致组织机构改革失败。他认真分析了这8大错误，并从中汲取了相应的8条经验，用来帮助需要转型的组织机构。

这8条经验分步骤逐一执行，前3步通过获得工作人员的支持和认可，在组织内掀起了变革的思潮，并创建了一个人员广泛的项目团队，它致力于共同愿景的拟定。步骤4到步骤6着重强调沟通、信息共享的必要性，并消除团队成员在创造性层面的思维障碍。最后两个步骤确保变革能不断地完善和落实，维护共同愿景的完整性。在整个项目的演进过程中，如果一线员工抗拒改变，那么项目团队和组织机构设定的预期效果将无法实现——无论该项目是通过何种方式设计的。因此，最终需要变革管理与设计研究双管齐下来帮助员工了解变革的必要性和意义，最终让他们愿意接受项目，适应新的操作流程并融入新的工作环境。

关键质量特性的测量结果显示，医院各方面质量都得到了显著的提高，如患者跌倒率减少了35%，探患员专用 间的满意度评分（上升25%）、安静度评分（上升 15%）、整体护理评 分（上升 7%）以及一些反馈建议的质量评分（上升4.5%）都有显著提高。

营造认同感

变革管理理论在弗洛艾德特医院和威斯康星医学院项目中的应用

 1、创造紧迫感和拟定共同的愿景

HGA 设计团队的3名成员花了一周时间在医院实地调研，通过采访患者和工作人员收集定性数据材料，并且通过直接跟踪员工得到定量数据材料。他们派出设计师向各方征求意见，更为重要的是，设计师会直接向医护人员提问，并及时记录下他们回复的内容。这样便能证明团队做出的设计方案有据可依——设计不仅仅为了美观，而且具有实用意义。

在随后举行的项目碰头会议上，研究员们获得了医院工作人员的反馈——他 / 她们表达出渴望改善的意愿——他 / 她们意识到：如果在经过改进的医务环境中工作，自身的医疗技能和护理水平将得以更好地提升。

2、将各门类专业知识和见解相结合

在这个项目的众多改建意见中，一线医护人员的态度和观点最具参考意义。所有参与改革的工作人员组建了一个项目团队，共同探讨新的建筑设计方案。团队成员包括助理护士、护士、护士长、医生、住院患者、康复治疗师、供应链专员和营养咨询师等。随着项目的推进，项目组成员又被分成多个小组，分别代表不同类型的用户，从各自的角度配合设计人员开展行动。

这些行动包括：绘制空间邻接图：小组成员可以根据自己的需求来组织空间布局；“ 速 配”： 小 组 成 员之间询问各自的项目实施进程；信息收集：小组成员奉命调查人们的具体爱好，以及个别人员的特殊情况。

以上行动都有助于医院员工更直观地熟悉改建细节，适应未来医院在物理上和业务上的变化。例如，在绘制邻接图的过程中，有医护人员表示，他们希望医护用品、被单、医疗器械和制图站尽可能地离病床近一些。因此，设计人员意识到，他们实际上是想要一个更分散的操作空间，以改善目前整体低效率的工作流程。

3、树立业务目标和建筑设计目标

在设计的早期阶段，调研小组所收集的全部数据都被用来制定一个名为“关键质量特性”或 CTQ的设计标准。该标准帮助设计团队确定关键需求（业务流程或物理空间）的精益术语，来实现优质的临床效果（如患者满意度的提升或患者跌倒率的降低）。

在这个项目中，基于两所医院的特定个案和数据驱动需求，设计团队确立了 5 大类标准。手术效果和临床效果的衡量标准与每个关键质量特性相匹配，这些关键质量特性用于衡量基本性能和评估未来性能。项目提供了关键质量特性，配上有据可依的用户需求以及用来评估它们的衡量标准。

4、招募一线员工并授予其决策权 

对于传统医院的工作人员来说，从一个集中式的环境转换到一个分散的环境是难以想象的。甚至有人怀疑，他们的心声不会被听到，这使他们产生了焦虑，因为他们认为新的环境将无法满足自己的需求。要想打消这些疑虑，仅仅靠举行一个项目会议是不够的，还需要至少一名临床护士全程参与。往往在项目启动的时候，一些护士作为主要参与者列席其中，但当项目临近尾声，护士们的声音就被淹没了。所以，项目团队必须保证：医院里有超过50% 的护士参加了至少一次会议。更为重要的是，务必邀请医院里最抗拒改建项目的员工前来参加项目会议，使他们能从具体情况出发，充分地表达自身的疑惑和担忧。

5、通过模拟仿真，听取工作人员的心声

随着设计项目的进展，设计师们将3个不同的房间布局全方位地模拟展示出来。每个布局的面积都不同，将它们作为医院里不同规格的病房，面积限制在19,400平方英尺内，位于分别能容纳32、28 和24张床的住院部。设计团队邀请医护人员在每个样板间内模拟一整套的日常活动，以确定哪一种方案最符合患者和医护人员的需求。设计人员还要根据关键质量特性列表，对每个模拟过的房间进行数据采集，从而评估每间模拟病房的性能。在对优缺点进行了概述和检讨之后，工作组达成了共识：让病房面积再扩大些，定为326平方英尺左右，并把单位病区的规模减小到24张床。

在模拟仿真阶段，活动需要医院的高级管理层全程出席。对于模拟活动来说，最重要的是得到医院高管们的支持，因为最终确定的设计方案会导致病床的总数减少 8 张。由于管理层的出席，医院员工们可以直接表明心声和需求，这使他们感到安心。

6、通过信息和教育产生共识 

在整个设计过程中，所有相关数据都要与医护人员共享，以便展示未来医院的空间改造过程。例如，建筑格局由从集中式转为分散式，这一理念需要获得医护人员的理解，在所有人达成共识的基础上，通过已有数据，制作未来医院的设计效果图样本，并且标明：在整个设计流程中，哪些重要的改进意见能够实现。此外，上述预期是根据现阶段使用中的研究成果而得出的，而这些成果是依照以前的基准，对分散式环境进行研究而获取的（为此，调研人员需要增加 5% 至10% 的时间在留在病房观察）。

医院进入施工阶段，也需要定期组织医护人员来参观施工现场，他 / 她们能给设计团队一些意见和评价，这将有助于进一步完善总体设计方案。

7、让员工设置未来的工作流程以确保项目成功

在两所医院的设计过程中，所有的一线员工都要抽出一整天的时间，来配合设计团队参加讨论和评估行动：各门类医护人员聚在一起，共同制定业务和流程的升级方案。在此过程中，工作人员可自由提出任何问题或者推荐任何可供选择的合理方案。大多数时候，医院管理层也参与其中，他们的职责是从基层建议中选取可行的建议并努力将它们变为现实。

8、先悲伤一段时间，然后开始改变

当工作人员第一次使用新的仪器对患者进行诊疗时，心中多少会产生一些失落感。同理，在分散型布局医院投入使用的初期，医护人员很可能会感到不适应，并有一种被孤立感的感觉。在这段时间内，医院领导经常出面给对员工打气是非常重要的：管理层要鼓励员工继续提供反馈信息，帮助他 / 她们摆脱受挫感和失落感，也要让他 / 她们学会变通，去适应并接受新的护理模式。

为了支持分散式医养环境，进一步减少无意义的内耗，设计和研究团队主张用以下工作流程来替代现有的流程：

·医疗单位协调员（HUC）将药物直接从地铁站运送到配药室。

·常用的医疗物品将存放在每个病房外的服务装置上。

·升级电子呼叫系统，护士将能够通过新系统回应来自医院任何地方的呼叫。另外，如果连续呼叫超过一分钟，将自动转接医疗单位协调员（HUC）。呼叫系统的优化能为患者提供更及时的回应，这样护士便不用频繁地赶往中央呼叫站，节约了一些不必要的路程和体力。

·在所有设备仪器上添加跟踪设备，可有效减少寻找和采集活动。

·把各部门的特定信息（如呼叫时间表和职业学习材料）添加到医院的内网上，那么这些信息将在医院内部的局域网页上显示，这样的话，员工动动手指就能获取相应的信息，而无需奔波到多处收集信息。同时也减少了纸张、印刷等信息载体的物料浪费。

使用后评价

在弗洛艾德特医院和威斯康星医学院启动了 3 个阶段的就诊后评估，该评估所涉及的方法，与项目设计前期使用的方法一致。医护人员都会直接参与到评估活动中，3 个阶段分别于 3 个月、8 个月和 12 个月之后进行。每个阶段结束后，测评团队将会就调查结果出具一份详细报告，并将提供给医院管理层。

虽然最省力的做法是一边等待，一边在6个月后收集数据，但分阶段评估的方法将有望为项目提供更进一步的见解和依据。例如，为期三个月的研究结果显示：当高需求用品库存量减少时，护士需要前往多个供应点取药、医疗器械和易耗品，特别是在下午时段。这一迹象表明，目前供应链的 par水平是不够的。此外，医疗人员能够与供应链合作，携手建立一个更合适的 par 列表。12月之后后，第三阶段评估收尾，数据显示：医疗人员到服务站的次数大幅下降，每个白班的访问量从86减少到49。

这个项目说明了调查研究和改革管理活动是怎样相辅相成的，通过科学的管理方法的指导，医护人员能够自我调整，接受全新的业务流程和空间环境。

最终，关键质量特性的测量结果显示，医院各方面质量都得到了显著的提高，如患者跌倒率减少了35%，探患者员专用空间的满意度评分（上升 25%）、安静度评分（上升 15%）、整体护理评分（上升 7%）以及一些反馈建议的质量评分（上升 4.5%）都有显著提高。研究人员还发现了一个显著增长的指标——医护员工在病房内工作的时间（同比增长 6%），与此同时，白衣天使们于各处来回奔走的时间也得以显著下降（下降了 6%）。

“关键质量”（CTQ）评估表

翻译 : 田晓
本文绘图：司徒醒醒