所有的科主任都如坐针毡，但是，究竟是什么原因，让院长下这么大决心降低药占比呢?经过分析认为有下面4个原因。可以预见的是，随着医院药占比降低，医院用药结构也将发生重大变化。　

1、医保实时监控，扣罚款金额大大增加　

随着医院数字化建设的推进，大部分二、三级医院的病历系统以及收费结算系统都和社保系统联网，门诊处方、病历、医嘱实时监控，同时社保部门还会对处方进行点评，一般按归档病例的10%到15%抽取，超过500元的大额处方(对于大额处方，不同地域有不同金额标准，500元为笔者所在地市的标准)会面临更为严格监管。　

“三合理”(合理用药、合理检查、合理收费)是目前医生处方的三大要求。目前，医生处方有种种规范和限制，抗生素、联合用药、疾病诊疗的一线、二线药物选择均有明确的规定，打个比方，如果患者是眩晕症，但是处方中出现了抗生素，这个就属于不合格处方。住院病人抗生素使用是否有指证、越级使用是否经过批准，这些都有相应的文件规范。如果治疗不规范，除了相应的费用不予报销外，社保部门还会按照一定的比例罚款(1:1或者1:2，有的可能更高)。其结果是一家三级医院，罚款超千万元，众所周知的是，医保病人住院报销，国家统筹部份（行业统称，就是医保报销部分），均由医院先行垫付，其后再由社保局拨款补足，而到了年尾社保部门总会或多或少拖欠一些医保费用，罚款和欠费对于医院来说都是实实在在的损失，这些账不能不算。

2、“补偿比”严重不足，多数医院叫苦不迭

补偿比，简单地讲就是由于国家实现药品零差价，大型设备及检查费下降后，通过提高手术费、治疗费、诊疗费加以补差，其中仍有不足的空间由国家补偿。诊疗价格提高大多数单位补偿不足30%，好的地方政府补偿不足50%，加起来不足80%，而多数地方政府只是一纸空文，一分钱没有，如此庞大的空缺让医院无法承担，医院有苦叫不出，多数医院不只能捏着鼻子过日子。　

零差率后，在二次议价被禁止的情况下(即使有其实空间也不是很大)，卖药已经成为赔钱的买卖，国家在不断提高医疗服务的价格，引导医院通过增加医疗服务、提高诊疗水平赚钱，逐利引导方向改变，再加上医保对每家医院都有总额控制，其实分配在每种疾病上的费用相应固定，医院要继续运营，路子只有提高三、四级手术占比(医疗服务价格提高)、新技术开展比(定价权在医院手里)、降低药占比(减少药品费用支出，增加医疗服务收入)，否则日子可能就过不下去了。　　

3、单病种费用结算谈判，降价10%　

今年根据国家政策，按单病种结算的病例有所增加，年后医院和社保局关于单病种结算的谈判开始了。根据分级诊疗的政策，部分病种在二三级医院就诊，报销比例下降，同时所有病种结算的价格一律下调，总额控制平均下降10%到15%。医院己挤不出水分了，如果再以较高的药占比运行，医院将面临单病种收治的亏本，病人收治越多表面越繁华，但亏空越大。　　

4、国家对“药占比”的控制，2020目标30%　

根据国家卫计委文件精神，到2020年，全国二三级综合性医院“药占比”必须控制到30%以下，距今只剩下不到三年的时间，但多数医院“药占比”还徘徊在40%左右。　

如此严峻的形势下，医院不可能悬崖式断奶，必须循序渐进，来逐步测算本医院的承受能力，同时不断调整医院发展的方向和科室发展的结构，在新技术，新项目上下功夫，完善内部管理，这样不至于在2020年到来的时候，让医院无法运营。所以，医院必须尝试不断降低药占比。　

知道医院为什么要主动控制“药占比”了吗?国家层面政策正在不断出新，各种深化医改的配套方案拉网式进行，医院再不主动走“三合理”的道路，恐怕只有末路的疯狂。　　

药占比影响下，四大科室最受影响

在逐步推行药占比的情况下，医院的用药毕竟受到影响，根据上文其实可以看出，在总额控费、单病种付费等付费方式改革的推动下，治疗性用药将越来越受青睐，有疗效才能够帮助医院体现医疗水平，降低药品费用支出，可用可不用的非治疗性用药尤其是辅助用药、营养药，以及备受争议的中成药等将受到冲击。这些类别用药很多都是大品种，也是医院畅销品种，在药占比指标下，医院用药结构调整已经是必然。

此前，医学界下属的医米调研曾经就药占比如何影响医生的处方做过调研，有6305名医生接受调查，调研结果显示，面对药占比指标的压力，医生们各有应对方法，选择“减少非治疗药物支出”的比例最高，有31%；“适当增加检查”的有23%；“使用便宜药替代”的有24%；还有15%的医生“建议患者院外购药”。

（药占比目标设定后，医生采取的应对措施。数据来自医米调研）　

具体到相应的科室上，调研结果显示，全科、普内、普外和急诊科受影响的比例最高，分别达到74%、73%、67%和67%。

（各科室选择“处方受影响”的比例。数据来自医米调研）　　

在采取的应对方法里面，各科室做法略有差异：儿科医生更多选择“适当增加检查”；妇产科、心内科、呼吸内科、普外科医生更多选择“减少非治疗药物支出”；内科、消化内科则更多选择“用便宜药替代”。　

专利过期的原研药虽然面临较大降价压力，也是降价所指，但是，由于质量上，仿制药和原研药厂家之间还有一定的差距，为了保证疗效，原研药在医院市场的地位恐怕一时难以撼动。仿制药一致性评价或将给这一局面带来改变。